22. Dezember 2011
 

Legionellen in Deutschland: Krankenhäuser sollen proaktiv gegen Legionellen vorgehen

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Bei der Diskussion zum Umgang mit Legionellosen in Deutschland wurden zuletzt richtungweisende Entscheidungen getroffen. Nach Billigung des Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes durch den Bundesrat1 sind Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen verpflichtet, wirksame Maßnahmen gegen resistente Erreger und zur Infektionsvermeidung zu treffen. Diese Maßnahmen sind am Stand der medizinischen Wissenschaft zu orientieren, genauer: an den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) sowie den Empfehlungen der neuen Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie am Robert Koch-Institut (Kommission ART). Beide halten in sensiblen Bereichen, insbesondere in Krankenhaus-Risikobereichen, eine zuverlässige vorbeugende Strategie für geboten.
Eine zweite, ebenfalls richtungweisende Entscheidung zum Thema Legionellen wurde vom Bundesrat im November 2010 mit dem Beschluss zur Änderung der Trinkwasserverordnung (TWVO) getroffen. Danach müssen Betreiber von Hausinstallationen für eine regelmäßige Untersuchung ihrer Anlage auf Legionellen sorgen, wenn sie Wasser für die Öffentlichkeit bereitstellen oder unter bestimmten Voraussetzungen der Trinkwasserinstallation gewerblich tätig sind. Insbesondere wurde hier die Verpflichtung festgeschrieben, bei Überschreitung eines technischen Maßnahmewerts von 100 koloniebildenden Einheiten pro 100 ml Wasser eine Ortsbesichtigung durch das zuständige Gesundheitsamt und eine Gefährdungsanalyse zu veranlassen.

Die Rationale für diese Entscheidungen zum Umgang mit Legionellosen haben führende Experten aus Deutschland im Rahmen eines Fachgesprächs gegeben, das im Bundesgesundheitsblatt ausführlich dokumentiert wurdei. Das Fachgespräch wurde auf Anregung des Bundesministeriums für Gesundheit initiiert und vom Umweltbundesamt in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch-Institut realisiert. Die Zielsetzung war eine wissenschaftliche Standortbestimmung zu Legionelleninfektionen in Deutschland und die Entwicklung von Vorschlägen für verbesserte Strategien zur Vermeidung dieser Infektionen und deren Folgen2.

Hintergrund dieser Standortbestimmung ist, dass die Legionellose in Deutschland wie auch in anderen entwickelten Ländern die wichtigste spezifische wasserassoziierte Infektionskrankheit ist. Trotz intensiver Diskussionen der Fachleute konnte jedoch in Deutschland zunächst kein Konsens für eine einheitliche Strategie zur Eindämmung von Legionelleninfektionen gefunden werden. Dies galt allgemein und insbesondere auch für Präventionsstrategien im besonders problematischen Krankenhausbereich. Die Kernfrage war hier: Soll zur Risikoregulierung auf die proaktive Vermeidung von Infektionen gesetzt werden? Oder ist bei einer vermeintlich seltenen Infektionskrankheit ein reaktiver Ansatz sinnvoll, bei dem die verfügbaren Mittel z.B. überwiegend in eine intensivere Diagnostik investiert werden? Mit der Benennung eines orientierenden technischen Maßnahmewertes von 100 KBE/100 ml Wasser wurde nun der proaktive Ansatz deutlich gestärkt.


Epidemiologie von Legionellosen in Deutschland: Wie groß ist das Problem?

Seit Einführung der Meldepflicht für Legionellosen wurden vom Jahr 2001 bis zum Jahr 2009 insgesamt 3.672 Fälle gemeldet. Dabei wurde über die Jahre im Wesentlichen ein kontinuierlicher Anstieg der Meldefälle registriert. Der aktuelle Wert von etwas mehr als 500 gemeldeten Fällen im Jahr 2009 würde einer Inzidenz von 6,1/100.000 entsprechen, wie B. Brodhun und U. Buchholz berichteten. Als mittlere Letalitätsrate bei Patienten mit Legionellose wurde seit dem Jahr 2001 ein Wert von 6,5 % ermittelt; im Jahr 2009 wurde eine Letalität von 7 % dokumentiert.

Bei der Suche nach den Infektionsquellen wurde in etwa der Hälfte aller Fälle ein Kontakt mit Legionellen im privaten Umfeld der Betroffenen verantwortlich gemacht (49,6 %). Hier konnte jedoch nicht unterschieden werden, ob die Infektion aus der häuslichen Trinkwasserinstallation erworben wurde oder aus wasserführenden Systemen außerhalb der Wohnung, z.B. in Sporthallen, Schwimmbädern (Whirlpools) oder anderen öffentlichen Einrichtungen. Als weitere Infektionsquellen wurden in 33,2 % der Fälle Hotels oder andere Reiseunterkünfte angegeben; in 13,6 % der Fälle war die Legionellose in Verbindung mit einem Krankenhausaufenthalt aufgetreten. Dabei ist von epidemiologischer Bedeutung, dass die nosokomial erworbenen vs. den ambulanten (im privaten Bereich) erworbenen Legionellosen nur etwa ein Achtel aller Fälle ausmachten, jedoch mit einer vergleichsweise hohen Letalität von 11,2 % verbunden waren. Im Krankenhaus befindliche Patienten waren im Vergleich zu ambulanten Patienten zudem signifikant häufiger männlich, hatten ein höheres Lebensalter und zeigten häufiger eine Hyponatriämie.


Legionellen in Deutschland: Meldedaten entsprechen nicht der Realität

Wie H. von Baum und C. Lück betonten, geben diese offiziellen Meldedaten zu Legionellosen in Deutschland nicht die Realität wider. Validen und repräsentativen Daten aus dem Kompetenznetzwerk „Ambulant erworbene Pneumonie (CAPNETZ)“ zufolge ist stattdessen von einer deutlichen Untererfassung der Legionellosen auszugehen: In dieser Untersuchung von 5.238 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie wurden Legionellen in fast 4 % der Fälle als Verursacher der Pneumonie identifiziert. Diesen Zahlen zufolge muss in Deutschland jährlich mit 15.000 bis 30.000 sporadischen Legionellenpneumonien gerechnet werden – was einer jährlichen Inzidenz von 18,2 - 36,4/100.000 Einwohnern entspricht. Damit wird deutlich, dass der überwiegende Teil der Legionellosen in Deutschland nicht diagnostiziert und erfasst wird. In Anbetracht der hohen Dunkelziffer sei nicht auszuschließen, dass sogar kleinere Ausbrüche von Legionellosen unbemerkt bleiben.

Mit Blick auf Konzepte zur Vermeidung von Legionellosen lässt sich anführen, dass in der Bevölkerung eine Risikopopulation mit höherem Ansteckungsrisiko existiert. Dies sind Patienten im höheren Lebensalter, insbesondere bei Vorliegen einer Grunderkrankung, sowie Patienten mit geschwächtem Immunsystem. Das höhere Infektionsrisiko für bestimmte Gruppen sollte jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass virulente Legionellenstämme auch bei Personen ohne typische Risikofaktoren eine Legionellose hervorrufen können. Bei den in der Umwelt nachgewiesenen Isolaten und bei Isolaten aus dem Krankenhaus hat jeweils Legionella pneumophila den größten Anteil, wobei die Serogruppe 1 am häufigsten vertreten ist. Auf der Basis der epidemiologischen Daten wird hier für MAb 3-1-positive Stämme eine signifikante Virulenz vermutet. Andere Stämme haben aufgrund einer geringeren Virulenz möglicherweise nur eine geringe klinische Bedeutung. Dabei werden die molekularen Ursachen für die Unterschiede bei der Virulenz bislang nur in Ansätzen verstanden und müssen weiter erforscht werden.


Bei ambulant erworbenen Pneumonien immer an Legionellen denken

Zur Diagnostik von Patienten mit Verdacht auf Legionellenpneumonie wird in Deutschland in etwa zwei Drittel der Fälle der Urin-Antigen-Test angewendet. Der Test hat wegen seiner Einfachheit und Schnelligkeit hohe praktische Bedeutung, ist jedoch mit dem Nachteil behaftet, dass er Stämme der Serogruppen 2 - 14 von Legionella pneumophila nicht erfasst. Weil diese im Krankenhaus häufige Verursacher von Legionellosen sind, liegt die Sensitivität des Urin-Antigen-Tests bei nosokomial erworbenen Infektionen bei lediglich 50 %. Ein negativer Antigennachweis schließt demnach eine Legionellose nicht aus und erfordert bei bestehendem klinischem Verdacht zusätzliche Diagnoseverfahren. Vergleichsweise selten werden die Serologie (in ca. 12 – 14 % der Verdachtsfälle) und der Nukleinsäurenachweis (in ca. 11 - 13 % der Verdachtsfälle) eingesetzt. Mit einem Anteil von lediglich 4,4 % an allen Verdachtsfällen wird der aufwändigere Kulturnachweis von Legionellen inzwischen nur noch sporadisch eingesetzt. Dies wird von den Experten bedauert, da dieses Verfahren eine umfassende Identifizierung der Legionellenspezies ermöglicht. In Verbindung mit der molekularen Feintypisierung lassen sich Stämme vergleichen, die in Patienten und in deren Umgebung gefunden werden. Der Kulturnachweis hat damit eine hohe Bedeutung bei der Identifikation von Infektionsquellen im Umfeld betroffener Patienten.
Die hohe Bedeutung einer besseren Datenlage und Surveillance zum Vorkommen von Legionellosen außerhalb von Krankenhäusern wurde als wesentliche Erkenntnis des Fachgespräches ausdrücklich betont. B. Schäfer, B. Brodhun, N. Wischnewski und I. Chorus unterstrichen in diesem Zusammenhang, dass bei jeder ambulant erworbenen Pneumonie diagnostisch immer eine Infektion mit Legionellen in Betracht gezogen werden sollte. Sie wiesen explizit darauf hin, dass Untersuchungsaufträge zur Legionellendiagnostik in der niedergelassenen Arztpraxis budgetneutral sind, wenn sie mit der dafür vorgesehenen Kennnummer 32006 gekennzeichnet werden.


Erkrankungsfälle auch bei geringer Legionellenkonzentration

Ein grundlegendes Problem bei der Überwachung von Legionellen ist, dass Erkrankungsfälle zum Teil auch dann auftreten, wenn im Wasser der Hausinstallation nur geringe Legionellenkonzentrationen messbar sind. Aufgrund dieses Dosis-Wirkungsparadoxons lässt sich bis heute keine Aussage darüber treffen, ab welcher Konzentration Legionellen in Trinkwasserinstallationen krankheitsrelevant sind. Somit existiert kein wissenschaftlich begründeter unterer Grenzwert, ab dem ein Infektionsrisiko sicher ausgeschlossen werden kann. Für dieses Phänomen werden von Schäfer und Mitautoren zwei mögliche Erklärungen angeführt: Zum einen können die Resultate punktueller, zum Teil retrospektiver Probenahmen gravierend von der tatsächlichen Exposition zum Infektionszeitpunkt abweichen. Zum anderen gibt es Hinweise, dass Legionellen an verschiedenen Punkten ihres Vermehrungszyklus unterschiedlich infektiös sind. Beispielsweise wird vermutet, dass in Amöben lebende Legionellen, bzw. Legionellen, die unmittelbar aus Amöben freigesetzt werden, eine besonders hohe Virulenz aufweisen. Nach Einschätzung der Experten ist nicht zu erwarten, dass in absehbarer Zeit praktikable Methoden verfügbar werden, mit denen diese variable Virulenz von Legionellen in Trinkwasser im Sinne einer zuverlässigen Prävention eingeschätzt werden kann.


Surveillance im Krankenhaus und öffentlichen Gebäuden

Trotz dieser unklaren Dosis-Wirkungs-Beziehung zeigen Untersuchungen zur Trinkwasser-Hygiene, dass hohen Erkrankungsraten in den meisten Fällen ein starker Legionellenbefall zugrunde liegt. Die in Konsequenz angestrebte deutliche Begrenzung des Legionellenwachstums ist insbesondere dann häufig erfolgreich, wenn gute technische Standards eingehalten werden, wie W. Hentschel und U. Heudorf anhand einer Studie zur Trinkwasseruntersuchung des Stadtgesundheitsamtes Frankfurt am Main berichteten. Aufschlussreich war in dieser Untersuchung von mehr als 1.000 öffentlichen Gebäuden ein Vergleich der Legionellenkonzentration mit den in den Trinkwasserinstallationen nachgewiesen Mängeln: Während in technisch mangelfreien Anlagen in 93 % der Fälle der Befund „nicht nachweisbar in 100 ml“ erhoben wurde, war das Auftreten technischer Mängel mit zum Teil gravierenden Legionellenkontaminationen verbunden. Hier deutete die Auswertung von 413 Warmwasserablaufproben (gepaart mit den technischen Überprüfungsergebnissen) sogar an, dass die Kontamination mit Legionellen umso stärker war, je mehr technische Mängel in der Anlage identifiziert wurden. Da das DVGW-Arbeitsblatt W 551 ebenfalls auf der Beobachtung basiert, dass eine technisch einwandfreie Haustechnik mit überwiegend geringen Legionellenkontaminationen einhergeht, wird mit diesen Befunden auch die Richtigkeit des W 551-Ansatzes unterstrichen.


Allgemein anerkannte Regeln der Technik: Wirksam zur Begrenzung des Legionellenwachstums

Insgesamt wird heute auf der Basis von umfangreicher praktischer Erfahrung davon ausgegangen, dass eine konsequente Anwendung der allgemein anerkannten Regeln der Technik (aaRdT) das Legionellenwachstum in Trinkwasserinstallationen wirksam begrenzt. Dies gilt in Hinblick auf die Planung und Inbetriebnahme einer Trinkwasseranlage ebenso wie für die Durchführung von Präventionsmaßnahmen nach Überschreiten des technischen Maßnahmewerts von 100 KBE/100 ml Wasser. In Verbindung mit den Empfehlungen aus dem Regelwerk W 551 wird die Einhaltung dieses technischen Maßnahmewerts aus Sicht der Trinkwasserhygiene als ausreichend angesehen. Einen Sonderfall stellt hier jedoch der Krankenhausbereich dar, für den wegen der vergleichsweise höheren Infektanfälligkeit der Patienten höhere Sicherheitsstandards gefordert werden. Vereinfacht ausgedrückt gilt hier die Vorgabe: Krankenhaushygiene = Trinkwasserhygiene + X.

Es ist wichtig zu verstehen, dass der technische Maßnahmewert von 100 KBE/100 ml Wasser einen pragmatischen orientierenden (nicht evidenzbasierten) Marker für die Produktqualität des Wassers darstellt. Auch wenn ein Erreichen dieses Grenzwertes bereits nicht mehr akzeptabel ist, sollen Überschreitungen nicht schematisch zu Sanierungsaufforderungen durch die zuständigen Überwachungsbehörden führen, wie betont wurde. Vielmehr stellt eine solche Situation zunächst einen unmittelbaren Auslöser für eine situationsspezifische Gefährdungsanalyse dar, die weiteren Aufschluss über die zugrunde liegende Problematik geben kann. Ein eventuell erforderlicher Sanierungsbedarf ist somit erst aus den Ergebnissen der Gefährdungsanalyse abzuleiten.


Rechtliche Voraussetzungen/Präventionsstrategien

Für die Praxis ist von besonderer Bedeutung, dass die geänderte Trinkwasserverordnung Betreiber von öffentlichen und vielen gewerblich genutzten Trinkwasserinstallationen zu regelmäßigen Untersuchungen der Anlagen auf hygienische Unbedenklichkeit verpflichtet. Dies bedeutet unter anderem, dass Betreiber von Trinkwasserinstallationen bei Erkrankungen und/oder Todesfällen, die durch Legionellen verursacht wurden, vor Gericht die Einhaltung der Sorgfaltspflicht belegen müssen, erklärten A. Gollnisch und C. Gollnisch. Entsprechend den Befunden zum Auftreten von Legionellenkontaminationen gilt diese als erfüllt, wenn bei der Planung, bei der Inbetriebnahme und im Betrieb die bereits erwähnten aaRdT eingehalten wurden. Da die Umsetzung häufig mangelhaft erfolgt bzw. die Vorgaben nicht ausreichend bekannt sind, wird ein Bedarf zur Notwendigkeit von Schulung und Aufklärung gesehen, der unter anderem auch die Maßnahmen zur Desinfektion von Trinkwasserinstallationen beinhaltet.


Einsatz von Desinfektionsverfahren als Übergangslösung

Verfahren zur Desinfektion des Trinkwassers sind wichtige Instrumente, die bei Nichteinhaltung der aaRdT zur Wiederherstellung einer guten Wasserqualität beitragen können. Kritisch beurteilten die Experten jedoch, dass diese Verfahren nicht selten als Einzelmaßnahmen zur Anwendung gebracht werden. Dieses Vorgehen hat sich in der Praxis in vielen Fällen als nicht zielführend erwiesen, da Kontaminationen der Trinkwasserinstallation mit humanpathogenen Wasserkeimen in den meisten Fällen multifaktoriell bedingt sind. Voraussetzung für eine dauerhafte Beseitigung einer Kontamination mit Legionellen ist die gezielte Suche nach den Ursachen der Kontamination. Wie Gollnisch und Gollnisch betonten, kann der Zielwert von 100 KBE/100 ml Wasser auch bei starker Kontamination ohne den Einsatz von Desinfektionsmitteln erreicht werden. Auch im Fall einer hartnäckigen Kontamination sollte eine Desinfektion zeitlich begrenzt als Übergangslösung eingesetzt werden. Eine Dauerdesinfektion kann nicht gleichgesetzt werden mit einer Sanierung der Anlage oder einem bestimmungsgemäßen Betrieb. In diesem Sinne dient die regelmäßige Untersuchung der Trinkwasserinstallation primär der Validierung der technischen Maßnahmen zur Begrenzung/Vermeidung einer systemischen Kontamination. Im Krankenhaus ist ein wichtiger praktischer Aspekt, dass die Kenntnis einer zentralen Kontamination mit Legionellen bei den Ärzten die Awareness für das Auftreten einer Legionellose stark erhöht, berichteten M. Exner, S. Pleischl, H.-J. Grummt und S. Engelhart. Bei Auftreten auch einer sporadischen nosokomialen Legionellose sind Untersuchungen analog zu einem systematischen Ausbruchmanagement durchzuführen, da diese Situation immer auch ein potenzielles Risiko für andere Personen anzeigt.


Steriles oder sterilfiltriertes Wasser in Krankenhausrisikobereichen

Für Krankenhäuser wird aufgrund des deutlich höheren Infektionsrisikos für bestimmte Patientengruppen bereits seit einigen Jahren ein differenziertes Vorgehen nach Normal- und Hochrisikobereichen gefordert. In Bereichen mit immungeschwächten Patienten wird nach Empfehlungen des Umweltbundesamtes seit dem Jahr 2006 eine Legionellenfreiheit gefordert. Hier ist eine zuverlässige Prävention der Übertragung pathogener Wasserkeime auf immunsupprimierte Patienten unumgänglich, wie auch in den neuen Empfehlungen der KRINKO betont wird. In Frankreich wurde die Forderung nach einer Nichtnachweisbarkeit von Legionellen in Krankenhaushochrisikobereichen bereits im Jahr 2002 festgelegt. Dieses Ziel lässt sich bei Berücksichtigung der Herstellerangaben durch die Verwendung endständiger Wassersterilfilter zuverlässig erreichen, wenn diese ergänzend zur konventionellen Sanierung eingesetzt werden.

Nach den Empfehlungen der KRINKO muss die mikrobiologische Qualität des Wassers in onkologischen Abteilungen, die immunsupprimierte Patienten behandeln, den Empfehlungen des UBA entsprechen (Kategorie IB) und sollte sowohl dem Hygienefachpersonal als auch dem Behandlungsteam bekannt sein. Kann die Einhaltung der Empfehlungen des UBA nicht gewährleistet werden, empfiehlt auch die KRINKO zur Pflege von Haut und Schleimhaut während der Phasen der hochgradigen Immunsuppression (Risikogruppe 2 und 3) ausschließlich die Verwendung von sterilem oder sterilfiltriertem Wasser.


Zusammenfassung

Auf der Basis der offiziellen Meldedaten des RKI wurden Legionellosen in Deutschland bis vor wenigen Jahren verschiedentlich als sehr seltene Erkrankung eingestuft. Noch für das Jahr 2004 wurde von einigen Autoren eine Inzidenz von sechs Fällen pro eine Million Einwohner vermutet und die Einschätzung vertreten, dass Maßnahmen zur Prävention aufgrund der Seltenheit der Legionellosen nicht gerechtfertigt seien. Mit dem heutigen Wissen zur Epidemiologie von Legionellosen in Deutschland sollte diese Argumentation nicht länger aufrechtzuerhalten sein. Aus Sicht von Exner und Mitautoren ist auf dem Stand des aktuellen Wissens ein proaktives Risikomanagement der Legionellosen zu favorisieren. Dafür spricht nach Einschätzung der Experten neben der eklatanten Untererfassung und des nicht unerheblichen Letalitätsrisikos auch die komplizierte Diagnostik, durch die ein reaktives Handeln heute häufig deutlich erschwert wird, bzw. gar nicht einsetzt. Das Ziel aller Maßnahmen müsse es demnach sein, weder Ausbrüche noch sporadische Infektionen zuzulassen, geschweige denn eine Mindestzahl von Infektionen zu tolerieren. Dies zumal heute davon ausgegangen wird, dass das Auftreten von Legionellosen vollständig verhindert werden könnte, wenn wasserführende Systeme richtig geplant und betrieben werden. Besonders gefährdete Personen, z.B. in Krankenhausrisikobereichen benötigen einen besondern Schutz, der z.B. über die Installation endständiger Wassersterilfilter gewährleistet werden kann.


Fazit für die Praxis

  • Nach Billigung des Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes sind Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen verpflichtet, wirksame Maßnahmen gegen resistente Erreger und zur Infektionsvermeidung zu treffen.
    Die Legionellose ist in Deutschland die wichtigste spezifische wasserassoziierte Infektionskrankheit. Die Letalitätsrate beträgt für alle Patienten in etwa 6,5 - 7 %; für nosokomiale Patienten ca. 11,2 %.

  • Mit der Capnetz-Studie wurde eine erhebliche Untererfassung von Legionellosen in Deutschland aufgedeckt. Auf dieser Basis wird von 20.000 bis 30.000 Erkrankungsfällen jährlich ausgegangen.

  • Die TrinkwV räumt ein, dass für den in der Trinkwasserinstallation zu untersuchenden Parameter Legionella spec. kein wissenschaftlich begründeter Grenzwert festgelegt werden kann, unterhalb dessen eine gesundheitliche Gefährdung mit Sicherheit auszuschließen ist.

  • Die Einhaltung der allgemein anerkannten Regeln der Technik ist mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für den Nichtnachweis von Legionellen in Trinkwasserinstallationen assoziiert, und zumindest Werte weit unter dem technischen Maßnahmewert von 100 KBE/100 ml stellen ein erreichbares Qualitätsziel dar. Dagegen deutet das Vorliegen technischer Mängel auf ein erhöhtes Risiko für eine Legionellen-Kontamination hin.

  • In Einrichtungen, in denen immunsupprimierte Patienten behandelt werden, ist eine zuverlässige Prävention der Übertragung pathogener Wasserkeime auf immunsupprimierte Patienten unumgänglich. Dazu werden in den Empfehlungen der KRINKO unter anderem endständige Filter als praktikable Lösung empfohlen.

1 Nach Billigung des Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes durch den Bundesrat müssen die Bundesländer bis zum 31. März 2012 Verordnungen zur Infektionshygiene und zur Prävention von resistenten Krankheitserregern in medizinischen Einrichtungen erlassen.
2 Das Fachgespräch wurde am 21.10.2010 im UBA (Berlin) abgehalten. Als Experten waren beteiligt: H. vom Baum, B. Brodhun, U. Buchholz, I. Chorus, S. Engelhart, M. Exner, A. Gollnisch, C. Gollnisch, H.-J. Grummt, P. Hartemann, W. Hentschel, U. Heudorf, C. Lück, S. Pleischl, B. Schäfer, N. Wischnewski.
i Bundesgesundheitsblatt 2011; 54: 669 - 727. Springer-Verlag 2011


Autor: Daniel Neubacher, Freier Medizinjournalist, Oberursel
d.neubacher@t-online.de
 

   

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