Diskussion Vortrag Prof. Dr. Förster:

Prof. Dr. Spahn (Zürich):

Sie sind nicht auf Nebenwirkungen eingegangen. Wir haben in einer prospektiven Studie den Vergleich Kartoffel-HES/Mais-HES durchgeführt. Dabei haben wir einen hochsignifikanten Einfluß der Kartoffelstärke-HES auf die Blutgerinnung gefunden.

Die Kartoffelstärke-HES kompromittiert die Blutgerinnung wesentlich stärker.

Prof. Dr. Förster (Frankfurt):

Wir haben bei unseren Probanden- und Patientenversuchen niemals einen Einfluß der Hydroxyethylstärke auf die Paramter der Blutgerinnung nachweisen können. Wir haben an mindestens 500 Probanden oder Patienten diese Gerinnungsparameter bestimmt. Signifikante Effekte wurden nie gefunden.

Haben Sie etwa In-vitro-Versuche durchgeführt?

Prof. Dr. Spahn (Zürich):

Ja, unsere Versuche sind In-vitro-Versuche. Wir haben höhere Dosierungen verwenden müssen, um überhaupt Effekte sichtbar zu machen, da bei In-vivo-Versuchen keine Effekte aufgetreten sind. Bei der Blutgerinnung spielen anscheinend auch die Parameter Molekulargewicht und C2/C6-Verhältnis eine wichtige Rolle, wie die Ergebnisse von Dr. Treib aus Homburg zeigen.

Prof. Dr. Förster:

Auf In-vitro-Versuche sollte in diesem Zusammenhang niemals zurückgegriffen werden, da sie für die Klinik keine Relevanz besitzen. Zwar gilt "In-vitro veritas", aber da war ein anderes "In-vitro" gemeint. Unabhängig davon, daß bei den In-vivo-Untersuchungen in keinem Fall Beeinflussungen der Gerinnungsparameter gefunden wurden, ist es auch theoretisch schlecht vorstellbar, inwieweit Kartoffelstärke-HES die Blutgerinnung anders beeinflussen sollte als Maisstärke-HES. Auch die Spekulation, daß die schwache Phosphorylierung für Unterschiede im Verhalten von Kartoffel und Maisstärke verantwortlich sein könnte, ist aufgrund des sehr geringen Phosphatgehaltes im Mikrogrammbereich als sehr unwahrscheinlich zu sehen.

Dr. Sputtek (Hamburg):

Welches ist der geschwindigkeitsbestimmende Schritt bei der Hydroxyethylstärkespaltung, und welche Rolle spielt dabei die Amylase?

Prof. Dr. Förster:

Dies ist eine der offenen Fragen bei der Eliminierung der Hydroxyethylstärke aus dem Plasma. Hier steht die Frage, ob diese Elimination durch die a-Amylase oder durch die Phagozytose hervorgerufen wird.

Tierexperimente sprechen eher dafür, daß die Phagozytose der entscheidende Schritt für Eliminierung darstellt, da auch sehr hohe Amylasekonzentrationen, wie sie bei Tieren angetroffen werden, nicht zu einer adäquaten Verkürzung der Eliminierungshalbwertzeit führen.

Dr. Sputtek (Hamburg):

Amylasemoleküle binden an Kohlenhydrate. Spielt das eine Rolle hinsichtlich der Eliminierung aus dem Plasma?

Prof. Dr. Förster (Frankfurt):

Amylase wird an Hydroxyethylstärke gebunden, es entsteht die sogenannte Makroamylase. Da hier aber eine kompetitive Hemmung der Amylase eintritt, spricht dies eher für die These, daß die Amylase nicht in erster Linie für die Eliminierung der Hydroxyethylstärke aus dem Plasma verantwortlich zu machen ist.

Dr. Krüger (Naila):

Ich möchte auch eine Anmerkung machen bezüglich der Diskussion Kartoffel- und Maisstärke-HES. Auch wir haben Untersuchungen zum Vergleich Hydroxyethylstärke auf Kartoffelstärke- und Maisstärke-Basis durchgeführt und können die von Herrn Prof. Förster vorgestellten Ergebnisse nur bestätigen. In keinem Fall konnten wir einen Einfluß auf die Parameter der Blutgerinnung feststellen. Folglich ließ sich auch kein Unterschied zwischen diesen beiden Hydroxyethylstärke-Spezifikationen finden.

Prof. Dr. Benad (Rostock):

Im Zusammenhang mit dem Vortrag von Herrn Dr. Schimetta möchte ich nach der Bedeutung eines prolongierten Effektes der Hydroxyethylstärke bei wiederholter Gabe fragen. Einerseits ist eine Verbesserung der Durchblutung zu erwarten, besteht aber andererseits nicht auch die Gefahr der Kumulation?

Prof. Dr. Förster (Frankfurt):

Bei einer höheren Dosierung von HES 200/0,5 im Bereich von 50 bis 100 g/Tag kommt es auch hier zu einer Kumulation von HES.

Herr Schimetta ist aber nicht über 15 g HES/Tag hinausgegangen, weshalb hier auch eine Kumulation weitgehend ausgeschlossen werden muß. Nochmals möchte ich in diesem Zusammenhang auf die viel diskutierten Blutungstendenzen hinweisen, die angeblich bei Chirurgen während der Operation auftreten.

Diese sind eine Folge der verbesserten Gewebsdurchblutung, eines gewünschten Effektes der Hydroxyethylstärke, nicht aber die Folge einer Gerinnungsstörung.

DiskussionVortrag Prof. Dr. Shoemaker:

Dr. Hankeln (Bremen):

Was ist Standard, was ist Spekulation, - in Bezug auf die Volumensubstitution im Schock?

Können wir heute Hydroxyethylstärke als den Standard bei der Volumensubstitution bezeichen?

Prof. Dr. Shoemaker (Los Angeles):

Ich glaube, das ist richtig. Die Daten, die ich gezeigt habe, beweisen, daß durch die Behandlung mit Hydroxyethylstärke der kardiale Output, der Sauerstoffverbrauch und das Sauerstoffangebot und die Organperfusion bedeutend stärker verbessert werden als durch andere Verbindungen und Präparate.

Dr. Hankeln (Bremen):

Können auch andere kolloidale Substanzen wie Dextran und Gelatine eingesetzt werden, wie es in Europa üblich ist?

Ist Stärke wirklich das Mittel der ersten Wahl?

Prof. Dr. Shoemaker (Los Angeles):

In meinem Land werden diese Substanzen nicht benutzt, und ich kann deshalb schlecht darüber sprechen. Gegenwärtig nimmt die Bedeutung der Hydroxyethylstärke für den großvolumigen Ersatz in den USA im Vergleich zu Humanalbumin zu. Dies ist verursacht aufgrund der schlechten Verfügbarkeit von Albumin und der damit verbundenen hohen Kosten.

Dr. Hankeln (Bremen):

Gibt es Spekulationen über Änderungen im Volumenersatz?

Was denken Sie über die zukünftige Bedeutung von sauerstoffübertragenden Substanzen im Vergleich zu Hydroxyethylstärke?

Prof. Dr. Shoemaker (Los Angeles):

Es gibt z. Z. laufende Untersuchungen über den Einsatz dieser Substanzen beim Menschen. Diese Untersuchungen sind noch nicht abgeschlossen. Aus diesem Grunde möchte ich hierzu jetzt noch keine weiteren Ausführungen machen.

N.N.:

Welche Indikation für den Albumineinsatz sehen Sie?

Prof. Dr. Shoemaker (Los Angeles):

Natürlich gibt es für eine Albuminkonzentration 3 g/l eine Indikation für den Albumineinsatz. Albumin ist eine natürliche Verbindung und hat deshalb weniger Probleme mit der Verträglichkeit, aber Albumin ist teuer, und die finanzielle Situation in den USA begrenzt deshalb den Einsatz auf beschränkte Indikationsgebiete. In Europa gibt es hier bessere Behandlungsmöglichkeiten. Es kann nach Überschreitung der HES-Dosierung auf Gelatine zurückgegriffen werden, was in den USA z. Z. nicht möglich ist.

N. N.:

Wir vermeiden den Einsatz von Kolloiden bei Verbrennungspatienten innerhalb der ersten 24 h. Ist das auch Ihre Auffassung?

Prof. Dr. Shoemaker (Los Angeles):

Ich halte diese Strategie für eine nichtbelegte Spekulation. Es gibt nach meiner Kenntnis keine Daten, die diese Hypothese ernsthaft wissenschaftlich unterstützen. Wenn ein Flüssigkeitsverlust oder ein Volumenverlust eingetreten ist, muß dieser Verlust ausgeglichen werden.

N. N.:

Ist der Grenzwert für Albumin tatsächlich 3 g/l und nicht 2 g/l? Welche Rolle spielt der kolloidosmotische Druck für die Entschei- dung über den Einsatz von kolloidalen Volumenersatzmitteln?

Prof. Dr. Shoemaker (Los Angeles):

Es ist gut möglich, daß der Grenzwert für Albumin auch mit 2 g/l angesetzt werden kann. Wir tendieren bei unseren Behandlungen aber zu dem höheren Wert von 3 g/l. Der kolloidosmotische Druck hat eine große Bedeutung bei der Einschätzung der Notwendigkeit der Behandlung mit kolloidalen Volumenersatzmitteln.

Prof. Dr. Harke (Krefeld):

Haben Sie Blutungskomplikationen bei der Verwendung größerer Mengen von Hydroxyethylstärke im Vergleich zu Albumin festgestellt?

Prof. Dr. Shoemaker (Los Angeles):

Bei den eingesetzten Kolloiden, wie auch bei Albumin, kristalloiden Infusionslösungen und Fresh Frozen Plasma, haben wir keine Blutungskomplikationen beobachtet. Es gibt aber ein Problem bei hochmolekularen Dextranen und Stärken. Der Einsatz von Hydroxyethylstärke 200.000 führt nach unseren Erkenntnissen zu keinen Blutungskomplikationen. Hydroxyethylstärke mit dem Molekulargewicht 200.000 kann aus gerinnungsphysiologischer Sicht als sicher bezeichnet werden.

DiskussionVortrag Prof. Dr. Harke:

Prof. Dr. Spahn (Zürich):

Warum wurde in Ihren Untersuchungen Plasmaprotein als Vergleichsgruppe ausgewählt?

Prof. Dr. Harke (Krefeld):

Ringerlaktat hat in diesem Zusammenhang einen vernachlässigbaren Volumeneffekt und eignet sich aus diesem Grunde nicht als Vergleichsgruppe zu kolloidalen Volumenersatzmitteln.

N. N.:

Welche Volumenersatzmittel sind für die Blutverdünnung weniger wirksam?

Prof. Dr. Harke:

Es gibt tatsächlich einen Widerspruch zwischen der Senkung des Hämatokrites und der Beeinflussung der Viskosität. Hierbei ist allerdings wichtig, zwischen der Vollblutviskosität und der Plasmaviskosität zu unterscheiden. So senkt Gelatine die Blutviskosität weniger stark als Ringerlaktatlösung.

Die Beeinflussung der Viskosität durch Volumenersatzmittel ist jedoch als zweitrangig für eine Verbesserung des Blutflusses anzusehen. Nach dem Hagen-Poiseuille-Gesetz besteht nur ein einfacher linearer Zusammenhang zwischen Viskosität und Blutfluß, während der Gefäßradius in der 4. Potenz in die Gleichung eingeht. Deshalb sollte in diesem Zusammenhang das Ziel des Volumenersatzes in einer Verbesserung des Gefäßradius und damit des Volumenfülleffektes bestehen.

DiskussionVortrag Dr. Schimetta:

Dr. Sirtl (Bochum):

Hydroxyethylstärke ist ein Polyol, und es ist davon auszugehen, daß es auch eine Radikalfängerfunktion besitzt.

Haben Sie in Ihren Studien Ergebnisse erzielt, die auf diesen Effekt hindeuten?

Dr. Schimetta (Weißkirchen):

Wir haben mehrere Tierexperimente durchgeführt und dabei auch gleichzeitig Katalase und Superoxid-Dismutase eingesetzt. Es konnte kein zusätzlicher Effekt der Hydroxyethylstärke zu diesen Enzymen nachgewiesen werden, was aber nicht heißt, daß Hydroxyethylstärke in-vivo doch einen Radikalfängereffekt haben kann.

Prof. Dr. Heuser (Nürnberg):

Ich habe eine Frage zum ischämischen Insult.

Läßt sich hierbei ein kritischer Wert für den Hämatokrit definieren, und wie wird die Volumengabe bei dieser Indikation standardi- siert?

Dr. Schimetta (Weißkirchen):

Wir haben innerhalb einer Stunde 250 ml Hydroxyethylstärke ohne Blutentnahme infundiert. Weitere 250 ml wurden innerhalb der nächsten zwei Stunden infundiert. Dabei haben wir keine kardialen Probleme gesehen, haben aber Risikopatienten aus der Studie ausgeschlossen. Der Hämatokrit wurde auf minimal 37 % gesenkt. Heute würden wir sicher die Senkung des Hämatokrits bis auf 35 % für vertretbar ansehen, allerdings darf ein Absenken des Hämatokrits nicht soweit vonstatten gehen wie bei chirurgischen Patienten.

Prof. Dr. Weidhase (Bernburg):

Die Juckreizproblematik scheint sich auch nach Ihren Aussagen auf Patienten im HNO-Bereich zu beschränken. Bisher ist offensichtlich die Kausalität zwischen der HES-Gabe und Pruritus umstritten.

Welche Ergebnisse haben Sie mit Ihrer Studie in Österreich erreicht?

Dr. Schimetta (Weißkirchen):

Wir haben insgesamt 450 Patienten untersucht, die aus unterschiedlichen Indikationen Hydroxyethylstärke zur Hämodilution erhalten hatten. Auch wir konnten ausgerechnet bei den HNO-Patienten das Auftreten des Juckreizes beobachten. Dieser Juckreiz war unabhängig vom Alter und der Begleitmedikation. Wir können einschätzen, daß ab 300 g HES-Gesamtgabe das Risiko des Juckreizes steil ansteigt. Erstaunlicherweise konnte bei gefäßchirurgischen Patienten, auch bei sehr hohen Dosierungen, kein Juckreiz festgestellt werden.

Dr. Hankeln (Bremen):

Sind bei der hypovolämischen Hämodilution unerwünschte Ereignisse aufgetreten?

Dr. Schimetta (Weißkirchen):

Früher wurde vor der Hydroxyethylstärkegabe ein Aderlaß durchgeführt, was oft schwere Nebenwirkungen zur Folge hatte. Hypovolämie ist nach unserer Studie beim ischämischen Insult extrem gefährlich. Deshalb können wir nur eine hypervolämische Hämodilution empfehlen. Der Aderlaß kann nur parallel zur HES-Gabe erfolgen, und die Hypervolämie muß dabei immer gegeben sein. Es muß folglich immer weniger Blut entnommen werden als HES zugeführt wird. Auch eine isovolämische Hämodilution ist aus heutiger Sicht nicht zu empfehlen.

DiskussionVortrag Dr. Sirtl:

Prof. Dr. Weidhase (Bernburg):

Sie haben in Ihrem Vortrag von harnstoffvernetzter Gelatine gesprochen. Machen Sie einen Unterschied bei den verschiedenen Gelatinespezifikationen, da es ja auch noch succinylierte und Oxypoly-Gelatine als kolloidales Volumenersatzmittel gibt? Gibt es hier Unterschiede hinsichtlich der Nebenwirkungen?

Dr. Sirtl (Bochum):

Es sind zweifellos Unterschiede zwischen den verschiedenen Gelatinepräparaten zu machen. Es gibt eine Tendenz, daß die modifizierte Flüssiggelatine, also die succinylierte Gelatine, die beste Verträglichkeit aufweist. Allerdings ist in den vergangenen Jahren nur sehr wenig über Gelatine und auch über Gelatinenebenwirkungen publiziert worden.

Dr. Hankeln (Bremen):

Können Sie noch etwas zum BSE-Risiko von Gelatinepräparaten sagen?

Dr. Sirtl (Bochum):

In einer aktuellen Veröffentlichung von Prof. Laubenthal wird das Risiko einer Infektion mit BSE aufgrund von Gelatineinfusion mit 1 : 1.000.000 abgeschätzt. Dieses Verhältnis entspricht der natürlichen Inzidenz der Jakob-Creutzfeldt-Krankheit. Folglich würde man zu dem Schluß kommen, daß hier kein Risiko besteht. Allerdings spielen in der Bewertung Ängste und Gefühle eine wesentliche Rolle, von denen sich viele Menschen schlecht freimachen können.

Prof. Dr. Weidhase (Bernburg):

In Ergänzung zu den Bemerkungen von Herrn Dr. Sirtl, zu den Risiken einer BSE-Übertragung durch Gelatine, kann vonseiten der Hersteller gesagt werden, daß in den vergangenen Jahren sehr große Anstrengungen unternommen wurden, um die Sicherheit der Gelatinepräparate unter Beweis zu stellen. Aus gegenwärtiger Sicht gibt es kein Risiko, daß durch Gelatinepräparate eine Übertragung der transmissiblen spongiformen Enzephalopathie eintreten kann.