2. Ausgabe 1998

Sind die Fortschritte in der Intensivmedizin noch finanzierbar?

E. Martin

Einleitung

Mediziner und Gesundheitsökonomen diskutieren z.Zt., ob die Intensivmedizin bzw. die Fortschritte auf diesem Gebiet noch finanzierbar sind. Im folgenden wird versucht, diese Frage zu beantworten, wobei folgende Punkte diskutiert werden :

• die Kosten der Intensivmedizin bzw. die Kosten der Intensivpatienten
• die Effektivität der Intensivmedizin
• Einsparpotentiale auf Grund von Kosten-Effektivitäts-Analysen
• Forschungsfelder in der Intensivmedizin

Kostenanteil der Intensivmedizin

Die Intensivmedizin steht ganz besonders im Brennpunkt der ökonomischen Diskussion, weil sie bei einem Anteil von 5 % der Krankenhausbetten einen Anteil von 20% an den Krankenhauskosten verursacht. Dieser überproportionale Anteil an den Krankenhaus-Gesamtkosten kann nur im Gesamtkontext der operativen Disziplinen eingeordnet werden.

Effektivität der Intensivmedizin

Im Zeitalter der "evidence based medicine" muß die Effektivität der Intensivtherapie nachgewiesen werden. Zweck und Ziel der Intensivmedizin ist es, Patienten bei vital bedrohlichen Erkrankungen mit diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu versorgen und die Gesundheit sowie die Lebensqualität wiederherzustellen. Die bisherige historische Entwicklung der Intensivmedizin zeigte so offensichtliche Vorteile bei der Behandlung schwerstkranker Patienten, daß sie bislang nicht hinterfragt wurde. Es gibt nur wenige Studien, die die Effektivität der Intensivmedizin belegen:
Frisho-Lima und Mitarbeiter [1] in Israel waren auf Grund der Knappheit der Intensivbetten gezwungen, den Zugang zur Intensivmedizin zu rationieren. Sie ließen allen Patienten eine möglichst gleiche technische Hilfe wie z.B. die Intubation und Beatmung oder eine Infusionstherapie zukommen.Eine Betreuung durch Intensivmediziner kam jedoch nur den Patienten auf der Intensivstation zugute. Trotz gleichem APACHE Score und gleich hoher errechneter Mortalität für beide Patientengruppen konnte die Intensivtherapie nachweisen, daß sie tatsächlich effektiv ist. Die beobachtete Mortalität war bei der Notversorgung auf der Normalstation mit 49,2% ca. 4 mal so hoch wie auf der Intensivstation (Tab. 1). Diese Erfahrungen werden durch weitere Berichte aus Schwellenländern wie z.B. Südafrika unterstützt, wo schwerstkranke Patienten auf Grund der Knappheit der Intensivkapazität teilweise mit vergleichbar schlechten Ergebnissen auf normalen Bettenstationen versorgt werden müssen.

Tab. 1: Rationierung der Intensivmedizin (aus Frisho-Lima, P. et al. Theor Surg 9: 208-11, 1994)

Einsparpotentiale aufgrund von Kosten-Effektivitäts-Analysen

Kosten einer Intensivtherapie

Die Kosten für die Therapie eines Intensivpatienten variieren erheblich: Im Literaturüberblick reichen sie von 1000 bis 50000 US-Dollar, wobei in Einzelfällen weit darüber hinausgehende Kosten beschrieben werden. D.h.die Kosten schwanken von Patient zu Patient, im wesentlichen abhängig von der Hauptdiagnose und den Begleiterkrankungen.

Bislang fehlen uns leider Steuerungsinstrumente, die es uns ermöglichen, fortlaufend die Kosten, die ein Intensivpatient verursacht, im Bezug auf das Outcome zu messen, und so sind wir oft auf retrospektive Analysen oder Modellrechnungen angewiesen. Hauptfaktor für die Kosten sind Primärdiagnose und Begleiterkrankungen des Patienten. So zeigten Thierolf und Mitarbeiter [2] an internistischen Intensivpatienten, daß abhängig von der Hauptdiagnose Kosten von 5.831 DM beim KHK-Patienten bis 25.883 DM bei Patienten mit Gerinnungsstörung entstanden.

Outcome und auch Kosten sind also von dem Patientengut, dem "Case mix", abhängig. Je nach operativem Eingriff ergeben sich unterschiedliche Kostenanteile der Intensivmedizin an der gesamten perioperativen Versorgung eines Patienten. Am Beispiel von Patienten mit operativer Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas, einer Herzklappe, eines koronaren Bypasses oder einer Lebertransplantation wird ersichtlich, daß der Kostenanteil der Intensivtherapie 20 bis 25% der gesamten Krankenhausversorgung ausmacht.

Personalkosten Intensivtherapie

Der Hauptanteil der Intensivkosten wird durch Personalkosten verursacht, am Beispiel der Intensivstation meiner Klinik (Tab. 2) sind dies 63.9%. Der größte Kostenblock mit 45.6% sind dabei Kosten für die Pflegekräfte.Betriebswirtschaftlich ist es sinnvoll zu fragen, ob auf Intensivstationen zu viel Personal eingesetzt wird.

Tab. 2: Kostenstruktur Intensivstation (5.191.010 DM = 100%)

Deutschland steht hinsichtlich des Pflegepersonalschlüssels im europäischen Vergleich ungünstig da. Trotz Erhöhung in den letzten Jahren ist in Deutschland der Anteil der Fachschwestern weiterhin im europäischen Vergleich niedrig. Beim Personal sind also meines Erachtens wenig oder keine Einsparungen möglich.

Entscheidend wäre hier, daß die statistischen Betrachtungen pro Bett, wie es z.B. die alte DKG-Empfehlung vorsieht, durch eine patientenzentrierte dynamische Betrachtung abgelöst wird, z.B. mit Hilfe des TISS- Wertes. Das hieße aber oftmals, insbesondere für die Intensivstationen der Großkrankenhäuser, eine Personalsteigerung wie dies z.B. Dick [3] für eine 12 Betten Intensivstation exemplarisch zeigen konnte: Gemessen am Pflegeaufwand ( TISS ) waren 38-53 anstatt der 36 Stellen ( DKG Richtwerte ) erforderlich. Ähnliche Überlegungen gelten für die ärztliche Besetzung einer Intensivstation. Hier ist - wie bei der Pflege auch - nicht nur die Zahl zu beachten, sondern auch die Qualifikation:

Reynolds und Mitarbeiter [4] stellten 1988 eine interessante Untersuchung vor. Sie verglichen die nach dem APACHE Score vorhergesagte mit der tatsächlich beobachteten Mortalität. Diese sank signifikant, nachdem die betreffende Intensivstation durch einen erfahrenen Intensivmediziner betreut wurde. Interessanterweise stiegen die Kosten für Behandlung an: Für einen Patienten im septischen Schock stiegen die Kosten von 29.111 auf 34.609 US $. Da jedoch mehr Patienten überlebten, verbesserte sich das Kosten-Effektivitäts- Verhältnis von 126.570 auf 96.136 US $ pro überlebendem Intensivpatienten. D.h., dieser Personaleinsatz war bezogen auf das Outcome kosteneffektiv.

Investitionskosten

Ein weiterer großer Kostenanteil sind die Fixkosten, die aufgrund der Ausstattung einer Intensivstation entstehen: Gebäudekosten, Geräte usw. Hier könnten Kosten reduziert werden, indem keine Intensivbetten mehr neu geschaffen bzw. ausgerüstet werden, respektive Intensiveinheiten geschlossen werden.

Aber der Anteil der Intensivbetten an den gesamten Betten eines Krankenhauses in Deutschland ist mit ca. 3,5% international nur im Mittelfeld.

Diese Relation konnte an den chirurgischen Universitätskliniken nach einer Umfrage im Jahr 1992 auf 7,6% gesteigert werden, wobei diese Kliniken angaben, einen Anteil von 16,1% intensivpflichtiger Patienten am gesamten chirurgischen Krankengut versorgen zu müssen. D.h., wir haben keine Luxusversorgung, und eine Streichung von Intensivbetten ist kein Ausweg aus der Kostenkrise.

Sachkosten

Der nächste Kostenblock sind die Sachkosten, auf der Intensivstation der Klinik für Anaesthesiologie Heidelberg beispielsweise insgesamt 36,1%. Hierbei nehmen insbesondere Medikamente mit 12,2% und Medikalprodukte mit 11,5% einen hohen Anteil ein. Hier liegen nun durchaus - unter Berücksichtigung lokaler Gegebenheiten - Einsparpotentiale.

Analysen der Klinik für Anaesthesiologie in Heidelberg haben gezeigt, daß im Bereich der Blut- und Blutersatzprodukte, der Medikamente und Medikalprodukte sowie bei den Fremdleistungen, Labor und Röntgen, gespart werden könnte, ohne die Qualität der Patientenversorgung wesentlich einschränken zu müssen. Entscheidend ist, daß insbesondere die Indikation zu Aufnahme und Verlegung bzw. zur Therapielimitation und -erweiterung kritisch gestellt werden müssen.

Ein Beispiel: Nachdem 1995 strikte Richtlinien zum Humanalbumin-Einsatz erlassen und diese auch täglich, z.B. im Rahmen der Visiten, überprüft wurden, konnte dessen Verbrauch drastisch gesenkt werden. Humanalbumin wurde - Ausnahmen mußten begründet werden - nur bei Patienten gegeben, wenn trotz adäquater parenteraler Ernährung das Serumalbumin unter 2,5 g/l und der KOD unter 17 torr blieb. So ließen sich Kosteneinsparungen von 131.000 DM bzw. im Folgejahr von weiteren 35.000 DM erzielen.

Bei dem Bemühen um Einsparungen lohnt es sich durchaus, sich einen Überblick über die Tagestherapiekosten bei verschiedenen Substanzgruppen zu verschaffen. So kosten die Katecholamine zwischen 7 - 15 DM bei den Altsubstanzen, bis zu 890 DM bei der einen Neusubstanz Dopacard in der Dosierung 6 mg/kg/min und immerhin noch 148 DM bei 1 mg/kg/min. Das heißt, daß die Mehrkosten für die neuen Substanzen nur dann gerechtfertigt sind, wenn diese eine Verbesserung des Outcomes erreichen können. Ähnliche Schwankungsbreiten existieren bei Antibiotika, Analgetika, Sedativa, ja bei fast jeder Medikamentengruppe.

Dennoch muß nachdrücklich vor einfachen, reduzierten ökonomischen Analysen gewarnt werden, die nur die Kostenseite, die Einkaufskosten der Medikamente und nicht die Folgekosten durch unterschiedliche Wirkungen und Nebenwirkungen der verschiedenen Substanzen berücksichtigen. So ist z.B. eine postoperative Sedierung nach einem herzchirurgischen Eingriff mit Propofol statt Dormicum bezogen auf die Medikamentenkosten an der Klinik für Anaesthesiologie Heidelberg ca. 10 mal teurer. Bedingt durch die schnellere Extubation und Verlegungsmöglichkeit von der Intensivstation auf das Überwachungszimmer im Sinne einer "fast track" Versorgung ist sie ingesamt jedoch kosteneffektiv und spart nach eigenen Studien ca. 750 DM Gesamtkosten pro Patient, wenn man die schnellere Entwöhnung vom Respirator in eine schnellere Verlegung aus der Intensivstation konsequent umsetzt.

Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Sherry und Mitarbeiter [6] bei der Sedierung von beatmeten Intensivpatienten: höhere Kosten für das Sedativum Propofol versus Dormicum, aber bedingt durch die schnelle Extubation und kürzere Verweildauer auf der Intensivstation weniger Kosten insbesondere in der Weaningperiode.

Ähnliche Beispiele lassen sich für weitere Medikamentengruppen oder für Medikalprodukte darstellen. Diese Kosten-Effektivitäts-Analysen sind m.E. auch in der Intensivtherapie sehr wichtig. Meiner Meinung nach können wir in der heutigen Stimmungslage um Ressourcenallokation im Gesundheitswesen erst dann mehr Mittel fordern, wenn wir überzeugend nachgewiesen haben, daß Kosteneinsparpotentiale umgesetzt worden sind.

Forschungsschwerpunkte im Intensivbereich

Zuerst müssen die Patienten identifiziert werden, die von der Intensivtherapie bezüglich des Outcomes profitieren. So gibt es auf dem einen Ende des Spektrums der Intensivpatienten die Überwachungspatienten, die auf anderen Stationen kostengünstiger als auf der Intensivstation versorgt werden können.

So konnten Taubert und Mitarbeiter [7] zeigen, daß bei einem geschätzten Letalitätsrisiko von unter 40% im Mortality Prediction Model (MPM), die Versorgung von internistischen Notfallpatienten auf der Normalstation genauso effektiv war, d.h. sie führte zu keinem statistischen Unterschied in der beobachteten Mortalität, war aber mit weniger Kosten verbunden als die Versorgung auf Intensivstation. Nun ist im Bereich der Intensivtherapie meist nicht die Allgemeinstation, sondern eine Intermediate Care Station die Alternative.

Am anderen Ende des Schweregrad-Spektrums der Intensivpatienten stehen die schwerstkranken Intensivpatienten, bei denen therapeutische Maßnahmen letztendlich frustran bleiben. Die Anwendung der Score-Systeme APACHE, SAPS, MPM zur Prognose eines individuellen Patienten ist hochproblematisch, wie auch die öffentliche Diskussion um das RIYAD-Prognoseprogramm zeigt. Dennoch wird die Entwicklung hin zur individuellen Prognose forciert. Alle Untersuchungen bisher zeigen nämlich, daß ein Großteil der Ressourcen einer Intensivstation für Patienten aufgewendet werden, die nicht zu retten sind.

So zeigten Essermann und Mitarbeiter [8], daß die verstorbenen Patienten einen Anteil von 13% an dem Geamtkollektiv ausmachten, jedoch 22,4% der Kosten verursachten. Die Langzeitüberlebenden hatten einen Anteil von 78%, aber an den Kosten nur einen Anteil von 61%.

Auf diese Kostenproblematik wiesen auch Ruchholtz und Mitarbeiter [9] hin: an 100 polytraumatisierten Intensivpatienten zeigten sie, daß die niedrigsten Kosten mit 8.468 DM die rasch primär Verstorbenen aufwiesen und die sekundär Verstorbenen mit 101.940 DM die höchsten Kosten.

Ethisch rechtfertigen kann man dieses Bemühen, Therapiemaßnahmen bei schlechter Prognose möglichst rasch einzustellen, da bei diesen Patienten durch die Intensivmedizin nur das Sterben verlängert wird. Konflikte sind vorprogrammiert: Zum einen sind wir Intensivmediziner der Anwalt des Patienten und sollen ihm die bestmögliche Therapie zukommen lassen, aber andererseits sind wir aufgrund der limitierten Budgetressourcen eingebettet in die Verpflichtung gegenüber dem Krankenhausträger und der Solidargemeinschaft, diese kontingentierten Geldmittel optimal zu verwenden.

Ein Beispiel: Atkinson und Mitarbeiter [10] zeigten, daß ein modifizierter, täglich zu erhebender APACHE Score geeignet sei, das individuelle Outcome zu prognostizieren. Bei Anwendung dieses Scores und Einschränkung der Therapie bei den Patienten, denen ein letaler Verlauf vorausgesagt worden war, wären auf dieser Intensivstation beträchtliche Kosten gespart worden. Allerdings zu dem Preis, daß 6 Patienten verstorben wären, die mit der Intensivtherapie überlebt haben, obwohl sie durch den Score als letaler Verlauf prognostiziert wurden.Waren Intensivmediziner bislang aufgrund der ökonomischen Bedingungen in der Lage, alle schwerstkranke Patienten zu therapieren, so muß in naher Zukunft darauf vielleicht verzichtet werden. Hier gelangen Ärzte und Gesellschaft an ethische Grenzen.

Zusammenfassung und Ausblick

Durch den Outcome Research, anhand der Mortalität, Morbidität und Lebensqualität, müssen die Patienten identifiziert werden, die durch eine Intensivtherapie profitieren. Es ist zu analysieren, ob nicht einige Patientengruppen auf kostengünstigeren Einheiten wie einer Intermediate Care Station versorgt werden können.

Ebenso muß offen über eine Therapiemodulation unter Einsatz validierter Prognose-Scores diskutiert werden: nicht alles, was machbar ist, sollte auch immer gemacht werden, auch wenn die Entscheidung im Einzelfall diffizil ist und nicht an Computerprogramme abgegeben werden kann und darf. Die Intensivmedizin ist insbesondere beim postoperativen Patienten eine effektive Maßnahme, die aus ethischen Gründen den Patienten nicht vorenthalten werden darf. Viele Gebiete wie die Transplantationsmedizin sind essentiell von einer funktionierenden Intensivtherapie und den Fortschritten der Intensivmedizin abhängig. Versucht man eine Kostenreduktion im Intensivbereich, so muß sichergestellt werden, daß das Outcome nicht negativ beeinflußt wird. Ebenso muß beachtet werden, daß die Intensivstation einen entscheidenden Faktor in der perioperativen Versorgung der Patienten darstellt und eine Reduktion der Kapazität der Intensivmedizin die operative Versorgung gefährdet. Auch der Intensivbereich muß sich einer Überprüfung der Kosteneffektivität stellen: Einsparpotentiale liegen vor allem in dem Bereich der Medikalprodukte und Medikamente. Mittel des Controllings und des Patient- Data-Management-Systems sind essentiell zur fallzentrierten Kosten-Effektivitäts-Analyse und müssen vielerorts erst noch aufgebaut werden. Die Kosten und die Effektivität einzelner Maßnahmen müssen jedoch kritisch hinterfragt werden. Rationalisierungsreserven müssen aufgespürt und ausgenutzt werden. Wenn diese Maßnahmen durchgeführt und erschöpft sind, dann bleibt nur noch eine Rationierung der Intensivmedizin oder eine Zuweisung von größeren Ressourcen an die Intensivmedizin, um die Qualität der perioperativen Versorgung zu sichern und zu steigern.

Aus diesen Ausführungen ist es ersichtlich, daß es im wesentlichen von den gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Rahmenbedingungen abhängig ist, ob die Intensivmedizin und ob die intensivmedizinischen Fortschritte weiterhin finanzierbar bleiben.

Diskussion Prof. Martin

Prof. Peter :
Wenn man über Kosten in der Intensivmedizin redet, finde ich es sehr richtig, die Rationalisierung anzusprechen und die Rationierung in Frage zu stellen. Wir sollten natürlich daran denken, daß die Intensivmedizin keine Medizin für sich ist, sondern heute im Mittelpunkt des Fortschrittes der Medizin insgesamt steht. Die Transplantationsmedizin ist ohne den Fortschritt, ohne die Intensivmedizin gar nicht denkbar. Andere Fachgebiete wie Innere Medizin, denken wir an den Fortschritt in der Behandlung von leukaemiekranken Menschen, Knochenmarkstransplantationen, haben auch die Intensivmedizin im Mittelpunkt des Fortschrittes angesiedelt. Wenn man hier den Rotstift ansetzt im Sinne der Rationierung und die Möglichkeiten der Intensivmedizin in Frage stellt, dann stellt man mehr in Frage als nur die Intensivmedizin, sondern man stellt den Fortschritt einer ganzen Reihe von Fachgebieten, eigentlich aller klinischen Fachgebiete in Frage.

Prof. Martin:
Ja, ich bin da Ihrer Meinung. Worauf ich nicht hingewiesen habe, ist die Tatsache, daß wir in absehbarer Zukunft wahrscheinlich mehr Intensivbetten brauchen werden. Die Altersstruktur zwingt uns, die zunehmend ältere Zahl der Patienten, die operativen Eingriffen unterzogen werden, auch intensivmedizinisch zu betreuen. Hier kommt noch ein ganz gewaltiges Problem auf uns zu und ich bin eindeutig der Meinung, wenn wir in diesem Bereich beschränkt werden, ist dies für die Medizin insgesamt eine fatale Entwicklung. Denn das bedeutet in der Tat, daß viele Fachdisziplinen im Grunde genommen einen Rückschritt erleiden werden bezüglich ihrer Aktivität. Man muß die Intensivmedizin als Kern sehen, als Promoter des Fortschrittes. Und wenn man an diesem zentralen Instrument reguliert, dann hat das in meinen Augen eine fatale Auswirkung.

Prof. Peter:
Wir dürfen uns sicher in dieser Argumentation fühlen, so sieht es der Wissenschaftsrat in seinen Empfehlungen. So sieht es auch das sogenannte Kultusministerkonferenz-Papier als ein Papier, welches erarbeitet wurde von den Kultusministerien der Bundesrepublik als Empfehlung zur Änderung der Strukturen an medizinischen Hochschulen und damit natürlich schlußendlich der gesamten klinischen Medizin. Hier hat man das ebenso formuliert wie wir das beide vorgetragen haben. Wir alle dürfen nicht den Fehler begehen, dem Kostendenken im Sinne der Rationierung in der Intensivmedizin nachzugeben. Wenn man dies tut, muß man den Krankenhausträgern, der Gesellschaft sagen: hier wird der Fortschritt der gesamten klinischen Medizin in Frage gestellt. Darüberhinaus ist die Intensivmedizin zum Zentrum auch der wissenschaftlichen Entwicklung klinischer Medizin geworden, aber auch das wird in Frage gestellt. Ich denke, man liegt einfach nicht richtig, wenn man hier still bleibt und die Intensivmedizin so betrachtet, wie man vielleicht ein anderes Fachgebiet für sich betrachten mag. Die Intensivmedizin ist eben kein eigenes Fachgebiet, das wird hier auch in der Argumentation klar. In dieser Rationierung rationiert man andere Fachgebiete und damit die gesamte Medizin.

Prof. Martin:
Ich denke, wir müssen nach vorne gehen, wir müssen in die Öffentlichkeit. Wir müssen den Politikern im Grund genommen klar machen, daß sie den Mut haben sollten, zu bekennen, welchen Schwerpunkt wir eigentlich wollen. Man kann nicht sagen, wir wollen den Fortschritt, wir loben den Fortschritt der Medizin auf der einen Seite und auf der anderen Seite wird mit finanziellen Mitteln versucht, hier eine Einschränkung aufzuerlegen. Auch wir als Mediziner dürfen uns nicht in die Defensive drängen und immer über die Kostenfrage reglementieren lassen. Wir sind nicht dazu aufgerufen, intensivmedizinische Limitation herbeizuführen. Dies kann nicht unsere Aufgabe sein. PD Dr. Dr. Hansen : Ich möchte dem ganzen Kostendruck aber auch etwas Positives abgewinnen. Es ist doch Tatsache, daß eigentlich erst unter dieser Situation manche unnötigen und unsinnigen Therapien überdacht worden sind. Wir haben es nicht geschafft, ohne den Kostendruck uns die Frage nach dem Sinn z.B. von Albumin, Fresh- Frozen-Plasma usw. - die Liste ist lang - zu stellen.

Prof. Martin:
Ich stimme Ihnen zu,daß wir durch die Budgetierung natürlich das Einsparpotential aufdecken müssen und dadurch die Therapiemaßnahmen kritisch hinterfragt haben und feststellen konnten, daß wir doch zum Teil erheblich einsparen konnten, ohne die Qualität der Versorgung zu reduzieren. Nur, ich glaube aber, Herr Hansen, wir werden an einen Punkt kommen, wo wir nicht mehr einsparen können. Wir bauen Betten ab und müssen sie abbauen, jedoch der Anteil der Intensivbetten, müßte eigentlich, wenn man dies richtig verfolgt, zunehmen.

Prof. Hecking:
Gibt es in der Arbeit von Atkinson einen Hinweis auf die Kosten, die die nach dem angewandten Score letal prognostizierten Patienten verursacht hatten? PD Dr. Bach : Diese Fragen hat die Gruppe aus ethischen Gesichtspunkten absichtlich nicht beantwortet. Einerseits fehlten ihnen die Kontrollinstrumente, um die Kosten genau zu quantifizieren, andererseits wollten sie die Wertigkeit der Prognosescores von dieser Problematik unbelastet durchdiskutieren. Je feiner diese Instrumente werden,um so leichter wird ein Gesundheitsökonom zu diesen Mitteln greifen. Das ethische Problem bleibt aber, da es keine quantitative, sondern eine qualitative Frage ist.

Prof. Peter:
Ich glaube, man darf, wenn man diesen Gedanken weiterspinnt, nicht Abschied nehmen von der Individualmedizin. Unsere gesamte ethische Einstellung in der Medizin beruht doch darauf, daß wir das Individuum behandeln und nicht eine Subpopulation von Patienten. Wenn wir dabei bleiben , und dafür plädiere ich natürlich, kann es nicht angehen, daß wir Scoring-Systeme, die mit einer hohen Wahrscheinlichkeit, Voraussagen geben, daß der Patient bald sterben wird, allein anwenden als Kriterium für die Beendigung einer Behandlung in der Intensivmedizin und überhaupt ganz allgemein in der Medizin. Wir würden dann nämlich wirklich eine ganz neue Doktrin, eine neue ethische Haltung einnehmen müssen. Wir würden dann Gruppen behandeln und die Gruppen für sich betrachten. Dies kann nicht sein und ich denke, wir müssen alle Anstrengungen unternehmen, daß wir gerade angesichts des Kostendruckes bei dieser Induvidualentscheidung bleiben. Der Beginn oder die Beendigung einer Therapie in der Intensivmedizin muß am Patienten entschieden werden und nicht an der Gruppe an Hand von einem Scoring-System.

Prof. Nakhosteen:
Ich fand Ihre Kosten-Effektivitäts-Analyse in Zusammenhang mit Midazolam und Propofol ganz interessant. Sollte man ein teures Mittel dann anwenden, wenn insgesamt die Kosten dadurch gesenkt werden?

Prof. Martin:
Wir wissen , daß die Einführung von neuen Medikamenten primär teuer ist. Die Frage ist, lohnt sich so ein teures Medikament. Dies kann man nur feststellen über eine Kosten-Effektivitäts-Analyse unter dem Gesamtaspekt, die Kosten für ein bestimmtes Procedere zu reduzieren.

Prof. Peter:
Wir werden in Zukunft unter dem Kostenaspekt sicherlich gezwungen werden, Prognosescores weiter zu validieren. Aber wir dürfen nicht von dem Individualfall abgehen, denn wir erleben im Intensivbereich immer wieder Einzelfälle, die doch anders verlaufen als prognostiziert wurde.

Anschrift

Literatur
[1] Frisho-Lima P, Gurman G, Schapira A, Porath A (1994) Rationing critical care - what happens to patients who are not admitted? Theor Surg 9: 208-211

[2] Thierolf C, Klepzig H, Görge G, Zimmermann K, Ruffing M, Brodt HR, Erbel R, Lankisch PG, Usadel KH (1996) Krankengut, Behandlungsaufwand und Ergebnisse der Intensivmedizin: Daten dreier internistischer Intensivstationen. Intensivmed 33: 472-481

[3] Dick W (1994) Struktur, Organisation und Kapazitätsprobleme im Rettungswesen, in Notaufnahme und Intensivstationen. Zentralbl Chir 119: 673-682

[4] Reynolds HN, Haupt MT, Thill-Baharozian MC, Carlson RW (1988) Impact of critical care physician staffing on patients with septic shock in a university hospital medical intensive care unit. JAMA 260: 3446- 3450

[5] Bach A, Martin E (1996) Dokumentation und Therapiestandards in Anästhesie und Intensivmedizin - Mittel zur Qualitätssicherung und Kostenkontrolle. Zbl Chir 121: 521-528

[6] Sherry KM, McNamara J, Brown JS, Drummond M (1996) An economic evaluation of propofol/fentanyl compared with midazolam/fentanyl on recovery in the ICU following cardiac surgery. Anaesthesia 51: 312- 317

[7] Taubert G, Dessart Chr, Potratz J, Diedrich KW, Djonlagic H (1996) Ist die Intensivstation der Normalstation überlegen? Intensivmed 33: 448-453

[8] Esserman L, Belkora J, Lenert L (1995) Potentially Ineffective Care. JAMA 274: 1544-1551

[9] Ruchholtz S, Nast-Kolb D, Waydhas C, Stuber R, Lewan U, Schweiberer L (1995) Kostenanalyse der klinischen Behandlung polytraumatisierter Patienten. Chirurg 66: 684-692

[10] Atkinson S, Bihari D, Smithies M, Daly K, Mason R, McColl I (1994) Identification of futility in intensive care. Lancet 44: 1203-06

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