4. Ausgabe 1996

Entwicklung der Notfallmedizin in der EU

W. F. Dick

I. Um die Entwicklung der Notfallmedizin in der EU erörtern zu können, sind verschiedene Definitionen hilfreich:

1. 17 von 37 europäischen Ländern gehören zur EU.

2. Im Prinzip werden 2 Konzepte für die notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in den Ländern der EU verwendet: a. Das arztbestimmte Konzept, wie es in Österreich, Deutschland, Frankreich, Italien, Belgien, Dänemark, Luxemburg vorherrscht. b. Das aus den USA übernommene weitgehend arztfreie präklinische Konzept, bei dem der Arzt erst in der Notaufnahme tätig wird, z.B. im UK, Irland, z.T. noch in Portugal und Spanien. Beide Konzepte können weiter unterteilt werden in: b1. einstufige, bei denen nur eine Mannschaft mit Fahrzeug zum Notfallort fährt; b2. zweistufige, bei denen die erste Mannschaft mit limitierter Qualifikation und einem einfachen Rettungsmittel gewissermaßen zur initialen Lagebeurteilung eingesetzt wird und bei entsprechender Indikation eine höherqualifizierte Mannschaft mit entsprechendem Rettungsmittel nachfordert, mit oder ohne Arzt.

3. Beim arztbestimmten System läßt sich schließlich unterteilen in Ärzte, die als Allgemeinärzte Akutversorgung betreiben, aber sich im wesentlichen auf Notsituationen beschränken, und solche, die nur mit einer Zusatzqualifikation Notfall- oder Rettungsmedizin tätig werden können.

4. Schließlich gibt es mindestens 2 Länder, die ein Fachgebiet Notfallmedizin oder Accident and Emergency Medicine eingeführt haben. Einige andere arbeiten am Modell einer Zusatzbezeichnung wie etwa "Anästhesie und Notfallmedizin”.

5. Das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal oder die "Angehörigen von Gesundheitsfachberufen im Rettungswesen” werden unterteilt in Rettungshelfer/Rettungssanitäter/Rettungsassistenten; Äquivalente im englischen Sprachgebiet sind: Ambulancemen/-women/EMTs/Paramedics.

II. Über die Gründe dieser Diskrepanzen lassen sich nur Vermutungen anstellen.

1. Für den deutschsprachigen Raum wird die Geburtsstunde der arztbestimmten Notfallmedizin mit dem Jahr 1938 angesetzt, in der der Heidelberger Chirurg Kirchner den berühmten Satz prägte: "Nicht der Notfallpatient kommt zum Arzt, sondern der Arzt zum Notfallpatienten”, eigentlich ein logisches Postulat.

2. Unsere angloamerikanischen Kollegen reklamieren die Geburtsstunde der MLSU für Schottland für das Jahr 1962; hier wurden die ersten präklinischen "englischsprachigen” Reanimationen von Ärzten durchgeführt, die Opfer alsdann in entsprechend dimensionierte Fahrzeuge verbracht, die denen aus Heidelberg, Köln oder Mainz auffallend ähnlich waren.

3. Der fehlende Wille, sich präklinisch überhaupt zu engagieren, und die Furcht vor Entscheidungen in schwierigen Situationen.

4. Temporärer Ärztemangel.

5. Die schlechte Honorierung der präklinischen Leistung.

6. Drohende Haftungsprobleme.

7. Die vermeintlich geringe Effektivität.

8. Die Überbetonung der chirurgisch traumatologischen Notfälle.

9. Die sanitäterorientierte Militärmedizin, vor allem in England.

10. Das fehlende Engagement der Anästhesie in den angloamerikanischen Ländern.

11. Das vorgeblich günstigere Preis-Leistungsverhältnis bei nichtarztbestimmter Notfallmedizin.

12. In solchen Ländern, in denen sich die Notfallmedizin arztbestimmt entwickelt hat, ohne aber zugleich die Qualifikation des paramedizinischen Personals zu vernachlässigen, entwickelt sich seit geraumer Zeit ein Konflikt, der aus der besseren Qualifizierung auf allen Ebenen einerseits und der Orientierung des nichtärztlichen Personals an anglo-amerikanischen Verhältnissen andererseits resultiert. Streng genommen müßte in einem "reinen” arztbesetzten System - Beispiel Deutschland - der niedergelassene Arzt alle Patienten versorgen, die in einer Notfallsituation sind wie z.B. Gallenkolik etc. Der Notarzt wäre nur für die Patienten in einem echten, lebensbedrohlichen Notfall verantwortlich. Der Rettungsdienst hätte dann nur noch assistierende und transportierende Funktionen.

13. Zugleich hat jedoch eine Qualifizierung der Rettungssanitäter zu Rettungsassistenten stattgefunden - mit 2000 Stunden vergleichbar der der Paramedics in den USA. Erstere dürfen aber nur als Assistenten des Arztes fungieren, allenfalls dann eigenständig im Wege der Notkompetenz handeln, wenn kein Notarzt zur Verfügung steht; sie fühlen sich für diese Assistenz z.T. deutlich überqualifiziert.

14. Nahezu zeitgleich mit dieser Entwicklung hat eine Veränderung des Patientengutes stattgefunden weg vom Traumapatienten (10%), der nach wie vor die "geballte” Erfahrung des Notarztes erfordert, hin zu ebenso bedrohlichen, aber simpleren - weil einfacher versorgenden - Notfällen wie z.B. Kammerflimmern.

Für solche, die ungeachtet ihrer deutlichen numerischen Überbewertung, z.B. durch Kardiologen, ebenfalls nur etwa 10% der Notfälle ausmachen, setzt sich in manchen Ländern der EU eine Tendenz durch, die der nicht-arztbesetzten Notfallmedizin Vorschub zu leisten droht mit stiller Billigung der immer auf Kosteneinsparung bedachten Politiker.

Mit den nicht durchgängig zutreffenden Argumenten, daß der Rettungsassistent meist früher am Notfallort sei als der Notarzt, er aber zugleich das anwenden müsse, was er gelernt habe, solange der Notarzt nicht da sei, zudem viele Notärzte eine nur limitierte notfallmedizinische Qualifikation aufwiesen, wird von interessierter Seite Reklame für die Paramediclösung gemacht.

Dabei wird leider übersehen, daß Notfall nicht gleich Notfall ist, also z.B. Kammerflimmern nicht mit einem Polytrauma gleichgesetzt werden kann.

III. Die Schlüsselfrage lautet dann zwangsläufig:

Gibt es eindeutige Beweise für die Richtigkeit und vor allem überlegene Effektivität und Effizienz des einen oder anderen Systems?

1. Unter Zugrundelegung der Ausgaben für das Gesundheitssystem der einzelnen Länder ist das arztbesetzte Konzept keinesfalls zu teuer. Die finanziellen Aspekte geben jedoch nur über die Wirtschaftlichkeit Auskunft.

2. Wie steht es mit der Effektivität?

Angesichts der theoretisch erreichbaren hohen Überlebensraten müssen wir uns fragen, ob unsere beiderseitigen Konzepte falsch sind und den Gegebenheiten nicht Rechnung tragen, die da lauten:

a. Hypothetisch wären z.B. mehr Traumaopfer und mehr Patienten mit Herzkreislaufstillstand rettbar, wenn früher kompetente Hilfe verfügbar wäre, vor allem durch "einfache” Laien und durch professionelle Laien (Polizei, z.T. Feuerwehr etc.)

b. "Einfache” Laien sind aber kaum bereit, Erste Hilfe zu leisten, und zwar weltweit (mit wenigen Ausnahmen).

c. Professionelle nicht medizinische und Berufsgruppen (s.o.) sind häufiger als der Rettungsdienst als erste vor Ort und könnten einfache, aber effektive Maßnahmen, z.B. CPR und Defibrillation bei Kammerflimmern - ohne Risiko -, aber mit hoher Effektivität anwenden und so für den Patienten Zeit zum Überleben "kaufen”.

d. Die prinzipielle Reservierung bestimmter Maßnahmen für ärztliches und nichtärztliches Personal könnte überholt sein, dann nämlich, wenn bewiesen würde, daß es den Patienten ihrer Überlebenschancen beraubt.

Professionelle nichtmedizinische Berufsgruppen wie Feuerwehr und Polizei werden heute ubiquitär für Erste Hilfe-Zwecke eingesetzt, z.B. zu Reanimationen, Beistand bei Geburten, Beistand bei Alkoholvergiftungen etc.

Zudem sind z.B. Defibrillatoren heute so sicher geworden, daß ihre Spezifität und Sensitivität z.T. besser sind als die des medizinischen und paramedizinischen Personals. Ein AED wird einen Patienten vermutlich nicht umbringen, möglicherweise aber Rettungsdienstpersonal mit einem manuellen Defibrillator, den sie nicht kennen.

Zusammenfassung

1. In der EU existieren unterschiedliche notfallmedizinische Konzepte, die auf unterschiedliche Entwicklungen zurückzuführen sind.

2. Das arztbesetzte System ist erwiesenermaßen nicht teurer als das ohne Arzt.

Bei adäquatem Ausbildungsstand ist die in jeder Hinsicht ökonomischere Alternative die arztgeführte, wenn Outcome nicht nur in Überleben, sondern vor allem in "Überlebensqualität” gemessen wird.

3. Die unter bestimmten strukturellen und organisatorischen Bedingungen - d.h. in aller Regel zeitlichen Diskrepanzen - höhere Effektivität der Rettungsassistenten bei "einfachen” lebensbedrohlichen Zuständen wie Kammerflimmern, sollte akzeptiert werden; sie darf aber nicht zu der Annahme verleiten, das könne auch auf den Patienten mit Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Polytrauma, Status asthmaticus oder ähnlich komplexen Notfallbildern übertragen werden. Hier machen sich Kompetenzunterschiede mehr als deutlich bemerkbar.

4. Ungeachtet der Tatsache, daß europa- wie weltweit verschiedene Zentren hervorragende Notfallmedizin mit hervorragenden Ergebnissen praktizieren, ist die notfallmedizinische Versorgung der allgemeinen Bevölkerung schlecht und ineffektiv; das gilt konzeptunabhängig für nahezu alle EU-Länder und die USA, Japan, Asien etc.

Nicht die Konzepte sind die Schwachstellen der Notfallmedizin, sondern ihre Glieder, besonders durch

a. das Fehlen einer einheitlichen Notrufnummer

b. das Fehlen von qualitativen und strukturellen Vorgaben der Leitstellen

c. das Fehlen einer einheitlichen Definition der Berufsbilder des Rettungsdienstes, seiner Qualifikationen und seiner Aus-, Weiter- und Fortbildung

d. das Fehlen verbindlicher Hilfsfristen

e. das Fehlen einheitlicher Leitlinien für die Versorgung der eklatantesten und häufigsten Notfallbilder

f. das Fehlen einheitlicher Versorgungskategorien für Krankenhäuser und Standards für Notaufnahmen etc.

5. Die Länder der EU täten gut daran, ein einheitlich strukturiertes und organisiertes Notfallmedizinsystem auf der Basis objektiver Daten zu entwickeln, das grundsätzlich zweistufig ist und dessen Personal-Dispatcher, EMTs, Paramedics und Notärzte eine jeweils vergleichbar gute Qualifikation besitzen und unter einer einheitlichen Telefonnummer zu erreichen sind.

Wie weit aber die Länder der EU von solchen Idealvorstellungen entfernt sind, zeigt allein die Tatsache,

- daß sich für Notfallmedizin in der EU inzwischen u.a. zuständig fühlen - AHA, ERC, WHO, ESEm;

- die ins Auge gefaßte einheitliche Notruf-Nr. 112 z.B. die der Feuerwehr in Deutschland ist, auf die diese nur ungern verzichten möchte.

6. Die Notfallmedizin hat sich in der EU nach den traditionellen Prinzipien der Kleinstaaterei entwickelt.

Die Notwendigkeit einer objektiven Strukturierung und Konzeption ist jedoch mehr als dringend.

7. Wenn diese Probleme nicht gelöst werden, wenn jedes Land mußmaßlich nach wie vor nach Glaube und Überzeugung mit überhöhten Kosten unwirtschaftlich, ineffektiv und ineffizient Notfallmedizin betreibt, müßte eines Tages wohl der Notfallpatient, der durch solche Systeme zu Schaden kommt, vor dem Europäischen Gerichtshof seine Rechte auf eine adäquate Notfallversorgung und Rehabilitation ebenso einklagen wie der Schmerzpatient seinen rechtlichen Anspruch auf eine suffiziente Schmerztherapie.

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