3. Ausgabe 1996

Versorgung schwer Schädel-Hirn-Verletzter: vorteilhafte Analgosedierung mit einer Methohexitalhaltigen Kombination

I. Roth

Auf dem Zweiten Schädel-Hirn-Trauma-Symposium Ende März in Marburg standen die aktuelle Situation und die Perspektiven der Versorgung von schwer Schädel-Hirn-Verletzten im Mittelpunkt der Vorträge. Weitere Schwerpunkte des Symposiums, das vom Zentrum für Operative Medizin I an der Neurochirurgischen Klinik der Philipps-Universität ausgerichtet wurde, waren die Pathophysiologie, Intensivmedizin und Frührehabilitation.

Epidemiologie und Erstversorgung der Schädel-Hirn-Trauma-Patienten

Von 300.000 Schädel-Hirn-Verletzungen pro Jahr sind etwa zwei Drittel leichtere Fälle, ein Drittel muß mehrtägig stationär behandelt werden, berichtete Dr. Wolf-Ingo Steudel von der Neurochirurgischen Universitätsklinik in Homburg/Saar. Insgesamt etwa 45.000 Unfallopfer behalten langanhaltende oder dauerhafte Schäden zurück. Dabei ist zu beobachten, daß schwere Schädel-Hirn-Traumen (SHT) und Rückenmarkverletzungen häufig von Polytraumen begleitet werden. Die meisten tödlichen Verletzungen entstehen durch Verkehrsunfälle: In den letzten 25 Jahren sind diese erfreulicherweise durch die Erhöhung der Sicherheitsstandards halbiert worden.

Die Erstversorgung direkt nach der Verletzung und die Versorgung der Patienten während des Transportes haben Einfluß auf extrakranielle Komplikationen und die Erholung des Patienten nach einem SHT. Dr. J. Piek von der Neurochirurgischen Universitätsklinik in Greifswald hält es deshalb für unerläßlich, daß die Notarztausbildung und die Ausstattung der Rettungsfahrzeuge weiter verbessert werden. Welche Maßnahmen der Arzt ergreift, hängt vom Allgemeinzustand des Patienten und der Transportart ab. Als sehr häufige Komplikation, die sehr leicht korrigiert werden kann, nannte Piek Elektrolytstörungen. Schockgeschehen, Gerinnungsstörungen, eine Pneumonie oder eine Sepsis hingegen lassen sich nur sehr schlecht präventiv behandeln und beeinflussen die neurologische Erholung der Patienten stark. Interessant in diesem Zusammenhang ist eine Studie der Universitätsklinik Düsseldorf, die Daten von mehr als 1.100 SHT-Patienten umfaßt. Sie zeigte, daß kein großer Unterschied in der Heilungserwartung besteht - egal ob ein Patient von der Unfallstelle direkt in eine Neurochirurgische Klinik gebracht wird oder die Erstversorgung mit Stabilisierung und Erstanamnese in einer anderen Klinik erfolgt.

Prof. Dr. R. A. Frowein, Köln, ging in seinem Vortrag besonders auf die Prognose schwerer Hirnschädigungen ein. Die globale Mortalität dieser Verletzung sank in den letzten 20 Jahren von 43% auf 27%. Diese relative Besserung spiegele sich aber nicht wider bei der Gruppe von Verletzten, die im Laufe des Unfalltages ein Koma der Glasgow-Coma Scala (GCS) mit dem Grad 3 bis 4 aufwiesen und bei denen durch bildgebende Verfahren tatsächlich eine schwere Hirnschädigung bestätigt wurde. Deshalb muß sich nach Frowein die Therapie auf die Ausschöpfung der prä- und innerklinischen Intensivtherapie und die Prognose auf die Bewertung zeit- und maßgleicher Kriterien stützen.

Sedierung schädel-hirntraumatisierter Patienten

Die Analgosedierung von neurotraumatologischen Intensivpatienten dient dazu, sekundäre Hirnschädigungen zu verhindern bzw. zu begrenzen. Sie ist eine notwendige Voraussetzung, um weitere Prozeduren zur Entlastung der zerebralen Situation zu ermöglichen. Darüber hinaus können die Medikamente, die zur Analgosedierung verwendet werden, selbst den intrakraniellen Stoffwechsel, den zerebralen Druckfluß oder auch den intrakraniellen Druck günstig beeinflussen. Diese vielen Anforderungen kann kein Wirkstoff allein erfüllen, so daß normalerweise eine Kombination verschiedener Substanzen eingesetzt wird.

Dr. Peter Zaar vom Klinikum Nürnberg-Süd verwendet ein Analgosedierungsschema mit Methohexital, Flunitrazepam in mäßigen Dosen, Fentanyl und Clonidin. So erreicht er eine gut steuerbare Hypnose bzw. Hirnmetabolismusdämpfung, eine adäquate Analgesie sowie eine vegetative Abschirmung. Dieses Therapieregime wirke sich auch positiv auf den Hirnmetabolismus aus. Zaar befürwortet eine großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung der Patienten im Rahmen der Notarztversorgung, wenn vor der Narkose zur Intubation ein orientierender neurologischer Status erhoben und für die weitere Behandlung dokumentiert wird. Vor allem gut steuerbare Medikamente wie gering dosiertes Midazolam, Methohexital im Bolus zur Intubation (später im Dauertropf) und Fentanyl in mäßigen Dosen sieht er als mögliche Wirkstoffkombination an.

Nach einem umfassenden Monitoring und einer Kreislauftherapie des Patienten werden u.a. Barbiturate eingesetzt, die aufgrund ihrer Eigenschaften für die Zerebroprotektion prädestiniert sind. Wie Dr. T. J. Kuhn von der Neurochirurgischen Klinik der Universität Marburg in seinem Vortrag ausführte, meint er damit die reduzierte globale Hirndurchblutung und die damit verbundene Abnahme des Metabolismus sowie die Reduktion des O2-Bedarfs, außerdem die Senkung des intrakraniellen Drucks und anti-epileptische Effekte. Auf zellulärer Ebene werden lysosomale Membranen stabilisiert und freie Radikale abgefangen bzw. ihre Bildung gehemmt. Allerdings gibt es beim Einsatz von Barbituraten auch Nebenwirkungen, die bei jedem Patienten anders verlaufen können. In der Literatur werden unter anderem vegetative Fehlregulationen, Hypotonie oder Atemdepression beschrieben.

Die Wirkung der Barbiturate läßt sich in der Therapie z.B. durch die Senkung des intrakraniellen Druckes nach einer Bolusgabe verfolgen. Dabei wird die Dosierung dem Therapieziel angepaßt. Es hat sich gezeigt, daß der Einsatz von Barbituraten bei Erwachsenen und Kindern für die Indikationen schweres SHT mit einer GCS < 8 und Marshall-Kriterien > Grad 2 sowie für schweres bzw. nicht durch andere Strategien therapierbares Hirnödem gleich welcher Genese sinnvoll ist. Nach den Erfahrungen von Kuhn gestaltet sich das Weaning der Patienten während der Aufwachphase und nach dem Absetzen der Medikamente sowie das neurologische Outcome der Patienten nach der Verwendung von Barbituraten positiv.

Keywords
Schädel-Hirn-Trauma, SHT, Analgosedierung, Hirnschädigung, Methohexital, Hirnmetabolismus

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