3. Ausgabe 1996

Neue Konzepte zur Analgosedierung: effektiver und kostengünstiger

I. Roth

Auf Intensivstationen wurden bis vor wenigen Jahren zur Analgosedierung "fixe Kombinationen " von Analgetikum und Sedativum angewendet, die in langen Beatmungspflichtigkeiten mit erhöhter Pneumonieinzidenz resultierten. Deshalb sind heute neue, rationelle Analgosedierungsregime mit besserer Kosten/Nutzen-Relation erforderlich. Auf dem 6. Internationalen Intensivmedizinischen Symposium standen in Bremen im Seminar "Mein Konzept zur Analgosedierung - Theorie und klinische Umsetzung" neue Tendenzen zur Diskussion.

Kriterien für Sedierungskonzepte

Die unterschiedliche Auswahl der Medikamente ist in einem heterogenen Patientenkollektiv, schwankenden Therapieverläufen und variierenden Pharmakokinetiken und -dynamiken begründet. Aber auch die Erfahrungswerte und Präferenzen des Therapeuten, unterschiedliche Therapieziele und das individuelle Ansprechen der Patienten führen dazu, daß die Anästhesisten weitgehend auf empirisch begründete Therapieschemata bezüglich Auswahl, Dosierung und Applikationsmodus der eingesetzten Pharmaka setzen. Oberste Kriterien bei der Auswahl der Medikamente sind vor allem die vegetative Entlastung und Stabilisierung des Patienten, wodurch die zentralen und peripheren Organe geschützt und die arterielle Blutversorgung des Gehirns gewährleistet wird. Deshalb sind insbesondere kurz wirksame Substanzen, die durch schnelles An- und Abfluten ein schnelles Aufwachen ermöglichen und über eine gute Steuerbarkeit verfügen, für die Langzeitsedierung sinnvoll.

Wichtige Kriterien für die Analgosedierung sind nach Dr. Joachim Hommel, Chefarzt an der Helios Klinik in Gotha, das Regime, das Monitoring und die Steuer- und Titrierbarkeit der Einzelkomponenten. Er selbst praktizierte eine "balancierte Analgosedierung von Intensivpatienten" und kombiniert hierfür verschiedene Medikamente:

Zu Behandlungsbeginn setzt er als Basis Clonidin zur aktiven Steuerung der vegetativen Dämpfung ein. Darauf aufbauend werden Opiate wie Sufentanil in relativ niedrigen Dosen oder Lokalanästhetika zur Schmerzbehandlung verabreicht. Methohexital ist sein Mittel der Wahl zur effektiven Sedierung des Patienten. Durch dieses Behandlungskonzept würden psychische und physische Abhängigkeits- und Entzugsreaktionen nach der Extubation vermindert, so Hommel. Methohexital sei aufgrund seiner guten Titrier- und Steuerbarkeit für die Bewußtseinsausschaltung besonders geeignet. Als Anxiolytikum oder als "add-on" zu einer bereits andauernden Methohexital-Gabe setzt er Benzodiazepine wie z.B. Midazolam ein.

Anforderungen an die Analgosedierung bei Schädel-Hirn-Traumen

Die Prognose neurotraumatologischer Patienten z.B mit Schädel-Hirn-Traumata hängt stark von den primären Schädigungen wie irreversiblen Läsionen ab und von der Möglichkeit, sekundäre Hirnschäden verhindern zu können. Hierbei nehme die kontinuierliche Analgosedierung einen besonderen Platz ein, so Dr. Peter Zaar vom Klinikum Nürnberg-Süd. Sie sei die Voraussetzung für andere intensivmedizinische Therapien zur Entlastung der zerebralen Situation.

Die eingesetzten Substanzen können außerdem den zerebralen Stoffwechsel und Blutfluß und die Ischämietoleranz des Hirngewebes positiv beeinflussen. Die Medikamente sollten neben einer linearen Dosis-Wirkungsbeziehung antikonvulsive Eigenschaften besitzen und den intrakraniellen Druck (ICP) sowie den Sauerstoffverbrauch senken. Diese allgemeinen und speziellen Anforderungen kann kein Medikament allein erfüllen, so daß normalerweise immer eine Kombination mehrerer Substanzen eingesetzt wird. Zaar verwendet bei neurotraumatisierten Patienten ein Analgosedierungsschema mit Methohexital. Dieses Medikament kann nach einer Bolusgabe nicht nur eine hypnotische Wirkung hervorrufen, sondern auch direkt den Hirnmetabolismus und den ICP senken und die Ischämie-Toleranz steigern. Durch die Kombination mit Flunitrazepam in geringen Dosen, Fentanyl und Clonidin kann er eine steuerbare Hypnose bzw. Hirnmetabolismusdämpfung und eine adäquate Analgesie und vegetative Abschirmung erreichen. Zaar verwendet üblicherweise Methohexital in der Dosierung von 100 bis 300 mg/Stunde, Flunitrazepam 4 x 1 bis 2 mg, Fentanyl mit 0,05 bis 0,2 mg/Stunde und Clonidin mit 0,03 bis 0,15 mg/Stunde.

Steuerung der Sedierungstiefe ermöglicht diagnostisches Fenster

Für neurologische Untersuchungen erreicht man ein diagnostisches Fenster von 15-120 min. durch das Absetzen von Fentanyl und Methohexital. Insbesondere während der Aufwachphase kann durch ein besonders intensives Monitoring der Patienten schnell auf Exazerbationen reagiert werden. Eine gezielte Steuerung und Titrierbarkeit der Analgosedierung erfordert die objektive Bewertung der Sedierungstiefe, die regelmäßig erfaßt und dokumentiert werden sollte. Die objektiven Parameter wie in der Ramsay-Score müssen einfach und vor allem reproduzierbar sein, um eine passive Beschreibung und aktive Steuerung der Analgosedierung, z.B. durch die Dosierung von Methohexital, zu ermöglichen.

Eine rationale Sedierung über die Kombination der eingesetzten Medikamente kann zentrale und periphere Organe schützen und eine Ischämie des Gehirnes verhindern, betonte Dr. Rolf Buhl, Oberarzt an der Universitätsklinik in Düsseldorf, in seinem Vortrag. Ein Analgosedierungskonzept, bei dem Methohexital eingesetzt wird, wird den Anforderungen wie vegetativer Entlastung und Stabilisierung des Patienten, guter Steuerbarkeit und wenig Folgewirkungen gerecht. Durch die Eigenschaften der eingesetzten Anästhetika können auch die Behandlungskosten des Patienten gesenkt werden. Dieser Aspekt ist besonders vor dem Hintergrund der Budgetierung und der damit verbundenen Konkurrenzfähigkeit der heutigen Intensivstationen wichtig.

Keywords
Analgosedierung, Methohexital

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