2. Ausgabe 1996

Die papierlose Intensivstation: Realität oder Wunschtraum?

A. Prause

Im Zeitalter der Datenverarbeitung werden auch im medizinischen Bereich zunehmend Computer zu Dokumentationszwecken eingesetzt. Ich möchte zunächst darauf eingehen, warum der Wunsch nach papierloser Dokumentation besteht, und dann untersuchen, wie nah wir diesem Ziel in der Realität schon kommen können.

Wunschtraum - warum ?

Die medizinische Dokumentation auf Papier hat eine lange Tradition, und sie hat durchaus ihre Vorteile: Sie ist  überall verfügbar, billig, durch Einsatz von Formularen leicht strukturierbar, andererseits aber ohne weiteres in der Lage, unstrukturierte Daten aufzunehmen. Die erstellte Dokumentation ist ohne weitere Hilfsmittel  überall lesbar, und die Haltbarkeit von Papier beträgt Jahrzehnte. Obwohl der Datenzugriff technisch einfach ist, ist das Auffinden bestimmter Informationen häufig erstaunlich schwierig aufgrund von schwer lesbaren Handschriften, ungeordneter Abheftung der einzelnen Blätter oder simples Verlorengehen ganzer Akten.

Auf der anderen Seite ist die Dokumentation im Computer technisch aufwendiger, teuer, wenig geeignet für unstrukturierte Daten und letztlich nur mit dem Computer wieder zugreifbar. Sind die Informationen aber erst einmal strukturiert im Rechner erfaßt, dann ist der Zugriff auf beliebige Informationen praktisch sofort möglich.

Konsequent wünscht sich der Kliniker einen Computer, der alle Informationen  über den Patienten bereithält. Dabei soll die Zeit, die durch schnelles Auffinden von Daten gewonnen wird, nicht vorher durch langwierige Eingaben aufgefressen werden.

Realität - gemessen am Wunschtraum ...

Auf der Anästhesiologischen Intensivstation des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf ist seit März 1994 eine computergestützte Dokumentation der Firma CliniComp, Intl., San Diego, in Betrieb. Sie umfaßt die Bereiche Vitalparameter, Geräteeinstellungen (z.B. Beatmungsgeräte), Ein- und Ausfuhrbilanzierung, Medikamente, pflegerische und  ärztliche Maßnahmen und Untersuchungsbefunden, Laborbefunde und alle  ärztlichen Anordnungen. Selbst Konsile anderer Fachabteilungen können elektronisch dokumentiert werden. Damit kann im Patientenzimmer vollständig auf Papierdokumentation verzichtet werden.

Die Erfassung von Vitalparametern und Beatmungsdaten erfolgt Online vom vorhandenen Monitoring. Dabei erfolgt die  Übernahme in die Dokumentation auf Knopfdruck durch die Pflegekraft, nachdem diese jeweils eine Validierung der Monitordaten vorgenommen hat. Zusätzlich werden alle Monitormeßwerte für ca. 12 Stunden in 1-Minuten-Auflösung zwischengespeichert und können innerhalb dieser 12 Stunden auch noch nachträglich in die Dokumentation  übernommen werden. Ebenso werden für ca. 12 Stunden zwei EKG-Ableitungen und eine arterielle Druckkurve in Echtzeitdarstellung zwischengespeichert. So können Rhythmusstörungen leicht im Nachhinein analysiert und dokumentiert werden.

Medikamente werden vom Arzt am Bildschirm angeordnet. Erst danach kann die Gabe von der Pflegekraft dokumentiert werden. Damit gehören mündliche Anordnungen mit ihren großen Fehlermöglichkeiten der Vergangenheit an.

Laborwerte werden teilweise direkt vom Laborcomputer  übernommen. Ergenisse aus Labors, die nicht an diesen Rechner angeschlossen sind, müssen noch von Hand eingegeben werden. Hier wird ein geplanter zentraler Laborserver die Arbeit erleichtern.

Die Erfassung von Maßnahmen und Untersuchungsbefunden erfolgt weitgehend strukturiert in Eingabemasken mit Textbausteinen aus Auswahllisten. So kann auch ein mit der Tastatur wenig vertrauter Mitarbeiter mit akzeptablem Aufwand einen kurzen Bericht erstellen.

Konsile können ebenso in Masken erfaßt und wie alle anderen Berichte gespeichert werden. Dann kann zum Beispiel beim Verlaufskonsil der Vorbefund in wenigen Sekunden auf dem Bildschirm eingesehen werden - ein Vorteil, den unsere ständigen Konsiliare zu schätzen wissen.

Von hoher klinischer Relevanz sind die Möglichkeiten, wichtige Daten jederzeit in grafischer Form darzustellen - mit einer Zugriffszeit von etwa 2 Sekunden können zum Beispiel 12 Laborparameter als Trendgrafik  über 6 Tage dargestellt werden. Hier werden Entwicklungen sehr viel leichter und sicherer erkannt als beim Blick auf lange Zahlenkolonnen. Die Möglichkeiten, solche  Übersichtsbildschirme zu konfigurieren, sind praktisch unbegrenzt.

Mit unserem CliniComp-System ist die papierlose Dokumentation in der Krankenversorgung auf der Intensivstation Realität geworden. Trotzdem kann auf Papier nicht völlig verzichtet werden.

Aktuelle Grenzen des papierlosen Bereichs

Praktisch jede Kommunikation außerhalb unserer Station wird weiterhin auf Papier abgewickelt: Laboranforderungen, Röntgenanmeldungen, begleitende Arztbriefe bei Verlegungen, zurückkommende Befunde -  überall ist Papier der Standard, der von der anderen Seite erwartet und gefordert wird. Erst ein umfassendes Krankenhaus-Informationssystem wird uns hier entscheidend voranbringen können.

Solange die elektronische Krankenakte nur auf der Intensivstation geführt wird, muß für die Kollegen von der weiterbehandelnden Station ein weitgehend vollständiger Ausdruck erstellt werden. Erst wenn alle Behandlungs- und Diagnostikbereiche eines Klinikums mit einem  übergreifenden System arbeiten können, kann die gesamte Krankengeschichte im  Überblick gesehen werden. Dies könnte vom CliniComp-System ohne weiteres geleistet werden; der finanzielle Aufwand, auch periphere Stationen mit einzubeziehen, ist aber beträchtlich.

Zusammenfassung

Papierlose Dokumentation ist auf der Intensivstation der Abteilung für Anästhesiologie am Universitäts-Krankenhaus Eppendorf seit fast 2 Jahren Realität. Die Akzeptanz ist bei  Ärzten und Pflegepersonal sehr gut - kein Mitarbeiter möchte auf diese Möglichkeiten verzichten. Eine papierlose Intensivstation ist aber noch kein papierloses Krankenhaus - hier sind noch viele Verbesserungen denkbar.

Keywords
Intensivbehandlung, EDV, Dokumentation, CliniComp-System

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