2. Ausgabe 1996

Moderne Beatmungskonzepte und ihre klinisch praktische Umsetzbarkeit

G. Lehrbach

Noch vor fünf Jahren wurden in einem anerkannten Intensivmedizin-Lehrbuch folgende Richtlinien zur Beatmungstherapie aufgeführt:

absolute Indikation zur Beatmung:
art. pO2 von 45 - 50 mmHg unter Raumluft

Durchführung der Beatmung:
volumenkontrolliert
AZV 15 - 20 ml/kgKg
Frequenz 10
Seufzer

Heute ist dieses Konzept doch weitgehend verlassen worden, weil aktuelle pathophysiologische Aspekte, aber auch die Erweiterung der beatmungstechnischen Möglichkeiten durch die neuesten Beatmungsgeräte erhebliche Modifikationen in der Beatmungstherapie verursachten, die auch eindrucksvoll die Kurzlebigkeit intensivmedizinischen Wissens unterstreichen.

1. Indikation zur Beatmungstherapie

1.1 Modernes Konzept
Eine absolute Indikation zur Beatmung, festgemacht an bestimmten objektivierbaren Parametern, wird nicht mehr definiert; entscheidend ist der klinische Befund, wobei man bestrebt sein sollte, zumindest die klassische kontrollierte Beatmung, möglichst sogar die Intubation, zu vermeiden.
Dazu dienen eine Reihe von Atemhilfen (CPAP, Pressure Support, BIPAP), die nicht alle unbedingt die Intubation voraussetzen, schrittweise aber bis zur echten kontrollierten Beatmung ausgebaut werden können. Dabei ist auch zu unterscheiden, ob nur ein ventilatorisches Versagen (Pumpversagen), ein Parenchymversagen der Lunge oder die Kombination aus beidem vorliegt, da die Therapieansätze unterschiedlich sind. Unstrittig ist es eine größere  ärztliche und auch pflegerische Leistung, bei einem Patienten die Intubation vermeiden zu können, als einen sedierten oder gar relaxierten Patienten zu beatmen.

1.2 Klinisch praktische Umsetzung
Der Versuch, die Intubation und Beatmung möglichst zu umgehen, setzt eine kompetente Rund um die Uhr-Betreuung der Patienten voraus: Ein intensivmedizinisch erfahrener Arzt muß ständig auf der Station anwesend sein, um jederzeit doch die Indikation zur Intubation und Beatmung stellen und diese auch durchführen zu können. Eine  ärztliche Betreuung der Intensivstation im Schichtdienst ist unverzichtbar; eine Betreuung im Bereitschaftsdienst oder vom Op. aus (z.B. als diensthabender Anästhesist) ist für solch ein Konzept nicht möglich. Groß ist auch der Anspruch an das Pflegepersonal, da neben dem Einsatz aller physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen vor allem der Krankenbeobachtung eine entscheidende Rolle zukommt: Eine evtl.    Überforderung der Patienten muß vermieden werden. Immer ist der Nutzen einer Beatmungstherapie sehr sorgfältig gegen die Risiken (allzulange glaubten vor allem Anästhesisten, eine Beatmungstherapie sei weitgehend risikolos) abzuwägen und dementsprechend streng die Indikation zu stellen.
Sollte eine Beatmung vermieden werden können, wird aber oft dem erhöhten  ärztlichen und pflegerischen Aufwand kaum Rechnung getragen, und Beatmungsstunden, die so gerne zum Leistungsnachweis einer Intensivstation herangezogen werden, schlagen auch nicht zu Buche.

2. Wahl der Beatmungsform

2.1 Modernes Konzept
Zunehmend rücken in den letzten Jahren drei entscheidende Aspekte in den Vordergrund:
a) die Bevorzugung sogenannter druckorientierter Beatmungsverfahren wie pressure controled ventilation (PCV), BIPAP, druckbegrenzte oder druckregulierte Beatmung oder die Verfahren mit Druckunterstützung (ASB, PS), wobei die klassische volumen-kontrollierte Beatmung immer mehr in den Hintergrund tritt

b) weitgehender Erhalt der Spontanatemfähigkeit, ermöglicht durch die Anwendung sog. augmentierender Beatmungsformen (Verfahren mit partieller Atemunterstützung) wie SIMV, MMV, BIPAP, ASB (DU, PS), bei denen der Respirator zwar weitgehend die Atemarbeit  übernimmt, der Patient sonst aber spontan atmet

c) konsequente Beachtung einer unterstützenden Lagerungstherapie (kinetische Therapie, Beatmung in Bauchlage) mit der Regel: "krank nach oben"

2.2 Klinisch praktische Umsetzung
zu a) Alle druckorientierten Beatmungsverfahren generieren einen decelerierenden Flow. Die obere Druckgrenze sollte 30 mbar nicht  überschreiten.
Unter einer solchen Beatmungsform ist das Atemminutenvolumen nicht mehr konstant einstellbar, sondern  ändert sich, complianceabhängig, sehr häufig (z.B. nach Lagewechsel, Sedierung, Absaugmanöver, ausschwemmender Therapie, Thoraxdrainagen etc.). Dies muß zu einer anderen Alarmphilosophie führen, da nicht mehr das Atemminutenvolumen in sehr engen Grenzen monitiert werden kann, ohne daß es ständig Alarm gibt.

zu b) Um weitgehend die Spontanatemfähigkeit erhalten zu können, muß entsprechend auch das Analgosedierungsschema angepaßt werden; eine Relaxation verbietet sich natürlich; eine gute Kooperation zwischen  ärztlichem und pflegerischem Personal ist unumgänglich.

zu c) Gerade dabei sind die tatkräftige Unterstützung und Mitarbeit, manchmal sogar die Phantasie der Pflegenden stark gefragt.

3. Entwöhnung

3.1 Modernes Konzept
Die Entwöhnung beginnt mit der Intubation. Diesem schon recht alten Satz wird dadurch Rechnung getragen, daß  überwiegend mit erhaltener Spontanatemfähigkeit beatmet wird, ein Abtrainieren von einer echten kontrollierten Beatmung also relativ selten ist. Trotzdem ist auch heute das Weaning noch mehr eine Kunst als eine Wissenschaft für die es wenig Regeln gibt. Möglicherweise müssen auch bei verschiedenen Patientengruppen unterschiedliche Verfahren zum Einsatz kommen:
Die klassischen augmentierenden Verfahren (SIMV, ASB, BIPAP) sind beim Weaning von COPD-Patienten manchmal dem z.B. 12-stündlichen Wechsel von kontrollierter Beatmung und reine Spontanatmung unterlegen.
Die CPAP-Atmung  über Tubus ist heute weitgehend verlassen; im Spontanatemmode sollte immer ein Druckunterstützungsniveau von etwa 6-8 mbar dazugegeben werden, um den erhöhten Atemwegswiderstand des Tubus zu kompensieren. Von diesem Niveau aus kann in der Regel problemlos extubiert werden.

3.2 Klinisch praktische Umsetzung
Die Entwöhnung ist ein ständiger Drahtseilakt zwischen den Aspekten Training und Erholung der Atemmuskulatur. Leider stehen uns zur Zeit kaum objektivierbare Parameter im klinischen Alltag zur Verfügung, die uns in dieser Frage eine Entscheidungshilfe geben können. Erschwert wird das Weaning dann meist auch noch durch ein beginnendes Durchgangssyndrom bei reduzierter Analgosedierung. Somit ist auf dem Gebiet der Entwöhnung am wenigsten ein einheitliches modernes Konzept klinisch-praktisch umsetzbar. Hier hat jede Station ihre eigenen guten und schlechten Erfahrungen mit dieser oder jener Methode.

4. Monitoring

Sowohl im geräte- als auch dem patientenseitigen Monitoring hat sich in den letzten Jahren für die klinische Praxis nicht sonderlich viel geändert:
- Die Messung der FRC (funktionelle Residualkapazität), der Atemarbeit oder des Sauerstoffverbrauchs wären zwar sehr nützlich, sind aber für den klinischen Alltag noch nicht  überall verfügbar.
- Die Registrierung von Druck-Volumen-Schleifen oder der sophagusdruckkurve sowie die Messung von intrinsic-PEEP oder P 0,1 (Okklusionsdruck) sind zwar relativ leicht möglich, deren Umsetzung in direkte therapeutische Konsequenzen aber noch nicht ausreichend klar.

5. Zukünftige Entwicklungen

Gespannt sein darf man auf die Entwicklungen der nächsten Jahre: Ob sich der Einsatz extracorporaler Verfahren aus den Spezialzentren heraus auch in andere Kliniken ausweiten, ob sich die inhalative Therapie (NO, Prostazyklin) oder sogar die (partial) fluid ventilation mit Perfluorcarbonen durchsetzen wird, oder ob wir die Hoffnung auf neuere Beatmungsverfahren (proportional assist ventilation, adaptive lung ventilation) werden richten können, wird allein die Zukunft zeigen.

Keywords
Beatmung, Beatmungskonzepte, Beatmungsformen, Intubation, Entwöhnung

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