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2. Ausgabe 1996 |
Score-Systeme und Outcome-Vorhersage in der Intensivmedizin - Illusionen und Fakten
P. Lehmkuhl
Score-Systeme in der Intensivmedizin werden für
unterschiedliche Anwendungsbereiche empfohlen.
Sie dienen zur objektiven Erfassung der Krankheitsschwere und
können somit Patientenkollektive auf verschiedenen
Intensivstationen unter unterschiedlichen Therapieschemata oder
in getrennten Zeiträumen miteinander vergleichen helfen. Bei
Maßnahmen zur Qualitätssicherung und bei Abschätzung des
ökonomischen Aufwandes ist dies sinnvoll. Auch in
klinischen Studien kann der Vergleich von Patienten gleicher
Krankheitsschwere zur Testung des Erfolgs verschiedener
therapeutischer Maßnahmen herangezogen werden. Bei der
Information des Patienten oder seiner Angehörigen kann ebenfalls
ein objektiver Maßstab für die Schwere des Krankheitsbildes
hilfreich sein.
Bevorzugte Score-Systeme sind bei der allgemeinen Beurteilung der
Krankheitsschwere MPM, APACHE II und III und der MOF-Score. Bei
der Risikobeurteilung für bestimmte Krankheitszustände sind
z.B. der Sepsis-Score und der ARDS-Score zu nennen.
Outcome-Vorhersage durch Score-Systeme
Die Krankheitsschwere wird durch das Risiko des Patienten zu
versterben definiert. Somit kann die Score-Bestimmung auch zur
Out-come-Vorhersage eingesetzt werden.
Hierbei sollen Score-Systeme die Mortalität im Krankenhaus, auf
der Intensivstation oder innerhalb eines definierten Zeitraumes
vorhersagen. Jedoch sind auch andere Outcome-Parameter denkbar.
Der Eintritt eines unerwünschten Ereignisses oder einer
bestimmten Erkrankung oder auch die Lebensqualität. Auch Kosten
oder Effektivität einer Behandlung sollten durch Score-Systeme
prognostiziert werden können.
APACHE II und III sind eingesetzt worden, um das individuelle
Risiko eines Patienten zu ermitteln und seine Prognose
vorherzusagen. Mit MPM sind ebenfalls Versuche unternommen
worden, den individuellen Verlauf zu erfassen und zu
prognostizieren.
Chang erfaßt täglich die APACHE II-Punktesumme und verwendet
ihre Veränderungen zur Vorhersage der individuellen Mortalität.
Ähnliches hat Lemeshow mit MPM vorgestellt. Rowan hat für
diesen Zweck MPM und APACHE II miteinander verglichen und ebenso
wie Chang eine hohe Trefferquote gefunden. Zimmermann setzt
APACHE III zur Unterstützung therapeutischer Entscheidung ein
und stellt fest, daß genaue, objektive Vorhersagen für die
Notwendigkeit von invasiven Therapiemaßnahmen möglich sind.
Auch Wagner und Knau sehen eine hohe
Übereinstimmung von vorhergesagter individueller Prognose
und beobachteter Mortalität bei der Verwendung von APACHE III.
Goris demonstriert die Fähigkeit des ARDS-Score, die
individuelle Entwicklung eines ARDS nach Trauma vorherzusagen,
Grundmann sieht eine hohe Übereinstimmung der durch den
Sepsis-Score vorhergesagten Entwicklung einer Sepsis und dem
tatsächlichen Eintreten dieser Komplikation.
Fakten
APACHE II und III, MPM oder SAPS sind jedoch mit einer Rate
von 74 - 79 % korrekter Klassifikation nur für die Abschätzung
der Sterbewahrscheinlichkeit definierter Intensivpatientengruppen
hinreichend genau. Für einige Patientengruppen (Intoxikationen,
nach Herz-Kreislaufstillstand) sind sie ungeeignet.
Länderspezifische Eigenarten lassen eine weltweite Anwendung der
Score-Systeme ohne entsprechende Validierung unmöglich
erscheinen. Fery-Lemonnier und Mitarbeiter haben die Probleme
durch ungenaue Definitionen bei Übersetzung und
Konversionen der Parameter bei APACHE II, SAPS und MOF-Score
aufgezeigt. Rowan zeigt, daß APACHE II eine genauere Erfassung
des Outcome ermöglicht als MPM - allerdings für britische und
irische Intensivstationen. Rogers stellt für kanadische
Intensivstationen fest, daß der APACHE II-Score die individuelle
Prognose nicht ausreichend korrekt vorhersagt.
Eine Sensitivität von ca. 70 % und eine Spezifität von 90 %,
wie sie bei den allgemeinen Score-Systemen erhoben werden
können, eignen sich keinesfalls für die individuelle
Prognosestellung mit folgender therapeutischer Konsequenz.
Daher ist die Outcome-Vorhersage mittels Score-Systeme nur zur
Beschreibung von Patientengruppen bei Studien, bei
qualitätssichernden Maßnahmen und zur Voraussage in großen
Populationen von Intensivpatienten mit gemischtem
Krankheitsspektrum geeignet.
Keines der bestehenden Score-Systeme sollte für eine Triage
eingesetzt werden. Bei Entscheidungen zum Behandlungsverzicht
oder -entzug sind bei Aufnahme erhobene Scores nicht hilfreich;
täglich erhobene dynamische Score-Anwendungen könnten eine
Ergänzung des klinischen Bildes darstellen.
Score-Systeme, die eine Vorhersage der Lebensqualität
ermöglichen, wären wünschenswert, sind im Augenblick jedoch
nicht entwickelt. Hier wäre eine zukünftige Weiterentwicklung
von Score-Systemen anzustreben.
Keywords
Score-Systeme, Outcome-Vorhersage, Risikobeurteilung
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