2. Ausgabe 1996

Die Besonderheiten der Pflege und  Überwachung Schwerbrandverletzter

Ch. Köfner

Die Spannweite der in einer Brandverletzteneinheit zu betreuenden Patienten reicht von vital stabilen, aber pflegeintensiven Patienten bis zum Schwerstkranken, dessen Lebenserhaltung die volle Bandbreite der Intensivmedizin und Intensivkrankenpflege erfordert.

Auch Schwerbrandverletzte sind zum Zeitpunkt der Einlieferung ins Krankenhaus meist ansprechbar sowie frei und spontan atmend. Dies kann sich jedoch rasch  ändern. Sie sind besonders in den ersten posttraumatischen Tagen von den Auswirkungen der Verbrennungskrankheit auf den gesamten Organismus vitalbedroht.

Im Rahmen der Erstversorgung stehen die Erhaltung und Stabilisierung der Vitalparameter im Vordergrund. Das Legen diverser Verweilkatheter, eine eventuelle endotracheale Intubation sowie die Invasivität und Intensität des Monitorings sind abhängig von der Schwere der Verbrennung, der Schwere eines eventuellen Inhalationstraumas, sonstigen Begleitverletzungen sowie den Vorerkrankungen des Patienten. Eine entsprechende Anamnese ist - wenn möglich - unbedingt erforderlich.

Die Indikation zur endotrachealen Intubation bzw. zur Belassung eines bereits am Unfallort gelegten Endotrachealtubus wird im Zweifelsfall fiberbronchoskopisch gestellt. Inhalationstraumen erfordern die volle intensivmedizinische Behandlung der Lunge mit Intubation, Beatmung, Bronchialtoilette, oftmaliger bronchoskopischer Inspektion und Lungenspülung sowie kinetischer Therapie im Sinne des Schwenkbettes oder der Bauchlagerung.

Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen erfolgt mit dem Wunddebridement eine Erstreinigung der Brandwunden und des Patienten, idealerweise in Form eines Duschbades. Haare im und um das Wundgebiet werden rasiert, lose Hautteile entfernt, intakte Brandblasen belassen. Wirken die Brandblasen aufgrund ihrer Größe oder Lokalisation bewegungseinschränkend, so werden sie steril punktiert, der Inhalt aspiriert, die Blasen jedoch vorläufig belassen, sie sind weit weniger schmerzhaft als der bei ihrer Entfernung freiliegende Wundgrund.

Nach dem Debridement sind die Brandwunden bereit für die Diagnose bezüglich Ausdehnung und Tiefe. Anschließend wird ein steriler Wundverband mit Betnovate Kühlsalbe angelegt.

Die Symptome der erstgradigen Verbrennung (Schmerz, Rötung) klingen nach etwa 2 Tagen ab. Oberflächlich zweitgradige Verbrennungen heilen bei Vermeidung von Infektionen innerhalb von 2 Wochen im Sinne einer vollständigen Regeneration spontan ab. Durch konservative Lokaltherapie wird diese Heilung unterstützt und beschleunigt. Nach einer tieferreichenden Schädigung ist eine Spontanheilung nur verzögert und mit Narbenbildung im Sinne einer Reparation möglich. Daher stellen tief 2.gradige und 3.gradige Verbrennungen eine Indikation zur frühzeitigen operativen Versorgung dar, um das  Überleben des Patienten zu sichern und möglichst optimale Ergebnisse zu erreichen.

Gesichtsverbrennungen sind mit ihren drohenden funktionellen und  ästhetischen Einschränkungen bei Defektheilung für den Betroffenen besonders dramatisch.

In der Akutphase steht das oft enorme  Ödem des verbrannten Kopfes im Vordergrund. Neben der Sicherung und  Überwachung der Atmung ist es wichtig, den Patienten auf das bevorstehende Zuschwellen der Augen hinzuweisen, um  Ängste um sein Augenlicht auszuräumen. Eine rechtzeitige Abklärung der Augen auf Verletzungen ist dabei unbedingt erforderlich. Bis zur Abheilung der Gesichtsverbrennung ist eine sorgfältige Pflege von Augen, Ohren, Nase und Mund erforderlich. Wobei sich die Mund- und Zahnpflege oftmals als sehr schwierig erweist und teilweise nur mangelhaft durchführbar ist. Zu Beginn durch das massive  Ödem, später durch die verbrannten Lippen, welche leicht einreißen, bluten und sehr schmerzhaft sind.

Besonderer  Überwachung bedürfen in der Akutphase zirkuläre Verbrennungen der Extremitäten. Die Indikation zur notwendigen operativen Schorfspaltung (Escharotomie oder Fasciotomie), für die Erhaltung der Extremitäten, ist nicht immer sofort eindeutig zu stellen. In Grenzfällen versuchen wir durch Hochlagerung der Extremität den  Ödemabfluß zu fördern und damit den Gewebedruck zu vermindern. Die Extremitäten werden engmaschig auf Sensibilität und Wärme kontrolliert und gegebenenfalls die Durchblutung mittels Doppler  überprüft.

Zirkuläre Hals- und Thoraxverbrennungen können zum Abschnüren der oberen Atemwege und zu einer massiven Einschränkung der Thoraxbeweglichkeit führen.

Dadurch ist die Spontanatmung sowie auch die maschinelle Beatmung oft nur mehr insuffizient möglich. Auch hier ist eine operative Schorfspaltung unbedingt erforderlich.

Der besonders in der Schockphase der ersten 48 Stunden ab dem Unfallzeitpunkt  äußerst wichtige Flüssigkeitsersatz erfolgt an unserer Abteilung nach der modifizierten Evansformel. Zur Kontrolle des Hydratationszustandes dienen uns primär die Stundenharnmengen, der Hämatokrit- sowie der zentralvenöse Druckverlauf.

Eine exakt durchgeführte Flüssigkeitsbilanz ist unbedingt erforderlich.

Die mit dem dritten posttraumatischen Tag beginnende Ernährung stellt einen wesentlichen Teil der Pflege Schwerbrandverletzter dar. Sie soll entsprechend der oft massiv katabolen Stoffwechsellage sehr kalorien-und eiweißreich sein. Dies wird durch die Verwendung von Energie- und Eiweißsubstraten erreicht. Die Ernährung sollte je nach Zustand des Patienten primär oral bzw. enteral  über gastrale oder duodenale Sonden erfolgen. Zur Unterstützung ist häufig eine parenterale Ernährung erforderlich.

Probleme ergeben sich durch eine verminderte gastrointestinale Mobilität und den häufigen Appetitmangel der Patienten. Zur Kontrolle des Ernährungszustandes dienen uns tägliche Gewichtskontrollen sowie eine genaue tägliche Ernährungsbilanz, in welche die gesamte intravenöse, orale und enterale Nährstoffzufuhr eingeht.

Der großflächige Defekt des Hautmantels bewirkt eine Störung der Temperaturregulation. Viele Patienten leiden daher unter permanentem Kältegefühl. Analgosedierten Patienten droht ein rascher Abfall der Körpertemperatur. Beides wird besonders verstärkt durch Verbandwechsel, Therapiebad, Operationen, offener Wundversorgung und im Mikroglaskugelbett. Die Patienten bedürfen daher einer erhöhten Raumtemperatur von bis zu 35 Grad Celsius. Dies erschwert die Tätigkeit des Pflegepersonals entsprechend, zeitweise herrschen nahezu subtropische Bedingungen.

Der Schwerbrandverletzte ist durch den herabgesetzten Allgemeinzustand, Immunglobulinmangel und der großen Angriffsfläche der Brandwunden, die einen idealen Nährboden für Keime aller Art darstellen,  äußerst infektionsgefährdet und von Sepsis bedroht. Für sein  Überleben ist daher eine sorgfältige hygienische Arbeitsweise des gesamten Behandlungsteams ("Vom Professor bis zur Putzfrau") erforderlich.

Ein engmaschiges hygienisches Monitoring ist für eine gezielte Antibiotikatherapie unbedingt notwendig.

Die rasche operative Entfernung der Nekrosen verbunden mit einem endgültigen Wundschluß durch autologe Spalthauttransplantate kann viele Komplikationen der Verbrennungskrankheit vermindern bzw. verhindern und führt zu  ästhetisch und funktionell optimalen lokalen Ergebnissen.

Postoperativ nach Nekrosektomie und autologer Spalthauttransplantation steht die Ruhe zur Einheilung der Transplantate imVordergrund.

Bei Lagewechsel dürfen keine Scher- und Zugkräfte auf die transplantierten Areale ausgeübt werden. Die Bewegungstherapie wird pausiert, mobile Patienten erhalten Bettruhe. Die Entfernung des Verbandes erfolgt schichtweise vom 2. bis 4. post OP.Tag. Gut eingeheilte Transplantate haben zu diesem Zeitpunkt eine rosa Färbung.

Die Versorgung der Spalthautentnahmestelle erfolgt  überwiegend mit Fettgaze und Mullkompressen. Der Verband wird mindestens bis zum 10. post OP.Tag belassen, um eine ungestörte Abheilung zu ermöglichen.

Ein zu früher Verbandwechsel kann zu Defektheilung führen, was besonders fatal ist, wenn man bedenkt, daß bei großflächig Schwerverbrannten eine Entnahmestelle in 2-3 Wochenabständen mehrmals verwendet werden muß.

Neben der rechtzeitigen operativen Therapie liegt der Schwerpunkt der Behandlung in der täglichen Wundversorgung, wobei Körper- und Wundpflege ineinander  übergehen. Bei großflächig Schwerverbrannten sind dafür 1-3 Pflegepersonen nötig und häufig 2-3 Stunden beschäftigt.

Wir führen  überwiegend eine geschlossene Wundbehandlung durch. Die Basis der Lokaltherapie stellen ab dem 2. posttraumatischen Tag Verbände mit Flammazine-Creme (Sillbersulfadiazin) dar. Sie hat primär eine infektionshemmende Wirkung. Damit soll das Keimwachstum auf der Wunde so gering als möglich gehalten werden.

Je nach Heilungsverlauf kommen veschiedene andere Lokaltherapeutika zur Anwendung.

Für die gleichmäßige und großflächige Applikation werden durch das Auftragen der Creme auf große Mullkompressen sogenannte Salbenflecken hergestellt.

Sie ermöglichen ein rasches und weitgehend schmerzloses Applizieren auf die Brandwunde.

Die Verbandfixierung erfolgt mit elastischen Mullbinden und Schlauchmull. In der Regel führen wir einen Verbandswechsel täglich durch. Die notwendige Analgetikagabe sollte vor dem VW beginnen, ein zügiger Verbandwechsel und gute Information des Patienten können den Analgetikabedarf verringern (Angst heizt den Schmerz an).

Wenn möglich, erfolgen Verbandentfernung und Wundreinigung im Zuge eines Dusch- oder Therapiebades. Dies wird vom Patienten meist als angenehm empfunden und beschleunigt die Wundheilung.

Bei Handverbrennungen steht die Erhaltung der aktiven und passiven Beweglichkeit im Vordergrund. Daher wird immer ein Einzelfingerverband, entweder mit Schlauchmull und elastischen Mullbinden (postOP) oder mit Procel-Brandwundenverband (konservativ und prae-OP), angelegt. Der Procel- Handschuh wird in Kombination mit Flammazine angewendet, ist atmungsaktiv und ermöglicht eine gute Aufrechterhaltung gewohnter Bewegungsabläufe.

Neben den  üblichen Lagerungsindikationen ist ein wichtiges Prinzip der Lagerung des Schwerbrandverletzten die Vermeidung von Sekretstau im Wundbereich.

Alle flüssigkeitsundurchlässigen Betteinlagen und Lagerungsmittel sind kontraindiziert, da sie zur Bildung einer feuchten Kammer und damit zu vermehrtem Keimwachstum führen. Ein Brandverletzter kann aufgrund der oftmals starken Wundsekretion aus oberflächlichen und Spaltungswunden nicht mit blütenweißem Verband im blütenweißen Bett liegen. Wichtig ist es, den Patienten vor den Folgen eines Sekretstaus im Wundgebiet zu schützen und nicht das Bett oder die Bettwäsche.

Als Standard verwenden wir daher Intensivbetten mit Schaumstoffwürfelmatratzen.

Diese bringen eine Druckentlastung im Auflagenbereich, das Wundsekret kann durchsickern und entsorgt werden. Ein täglicher Wechsel von Bett und Matratze ist dabei obligat. Bei Verbrennungen der Beine werden diese in der  Ödemphase und postoperativ auf Braun'schen Schienen frei und hoch gelagert.

Für Brandwunden, Spalthautentnahmestellen und Spalthauttransplantate im Bereich der Körperrückfläche ist das Mikroglaskugelbett gut geeignet. Auf Grund seiner Nebenwirkungen sollte es nur befristet und gezielt eingesetzt werden.

Luftkissenbetten sollten erst nach Abschluß der massiven Wundsekretion verwendet werden.

Wird durch ein drohendes ARDS eine kinetische Therapie mittels Rotorest- oder Pulmonair- System oder eine Bauchlagerung auf einem Luftkissenbett erforderlich, so rückt der Nachteil des Sekretstaues klarerweise in den Hintergrund. Wenn immer der Zustand des Patienten es zuläßt, sollte bei diesen Betten abhängig vom Verschmutzungsgrad täglich bis alle 2-3 Tage ein Hygieneservice durchgeführt werden.

Die Rehabilitation des Schwerbrandverletzten beginnt mit der Aufnahme ins Krankenhaus. Ab Krankheitsbeginn bis  über den Krankenhausaufenthalt hinaus ist eine intensive und konsequent durchgeführte Bewegungstherapie sowohl aktiv als auch passiv unbedingt erforderlich, um den drohenden Narbenkontrakturen entgegenzuwirken.

Die Narbenpflege erfolgt mit  Öl und Fettsalben, um diese geschmeidig zu halten. Dadurch werden sie beweglicher, einer Sekundärwundbildung wird vorgebeugt.

Noch im Krankenhaus wird eine individuelle Kompressionskleidung angepaßt, um das  überschießende Wuchern des Narbengewebes zu verhindern. Diese soll mindestens ein Jahr möglichst rund um die Uhr getragen werden.

Fazit - Schwerbrandverletzte sind Langzeitpatienten, ihre Krankenhausverweildauer reicht von einigen Wochen bis zu einem halben Jahr. Ein dauerhaft akzeptabler Heilungserfolg kann nur durch ausreichende Mitarbeit des Patienten erreicht werden.

Er muß daher im Sinne einer fördernden Pflege frühzeitig zur Eigenversorgung angeregt und angeleitet werden. Nehmen wir dem Patienten zu lange alle schwierigen und unangenehmen Tätigkeiten ab, so verzögert sich seine Rehabilitation deutlich. Schwerbrandverletzte sind bedroht von Entstellung und Behinderung. Für ihre Pflege brauchen wir viel Geduld und Einfühlungsvermögen. Besonders wichtig ist ein einheitliches, konsequentes Vorgehen des gesamten Behandlungsteams. Der Weg hinaus aus der gewissen Sicherheit der Spezialstation zurück in das alltägliche Leben gestaltet sich für viele Schwerbrandverletzte oft erst schwierig. Für die Motivation des Behandlungsteams ist es wichtig, bei gelegentlichen Besuchen ehemaliger Schwerbrandverletzter erkennen zu können, da diese Menschen wieder einen für sich sinnvollen Platz im Leben gefunden haben.

Keywords
Schwerbrandverletzte, Monitoring, Hauttransplantation, Brandwunden, Ödeme, Spalthauttransplantat, hochgradige Verbrennungen

Anschrift

[Pabst Science Publishers] [JAI] [Inhalt] [Suchen] [Bestellen] [Impressum]

PABST SCIENCE PUBLISHERS Lengerich, Berlin, Düsseldorf, Leipzig, Riga, Scottsdale AZ (USA), Wien, Zagreb