2. Ausgabe 1996

Warum gibt es so viele unterschiedliche Konzepte zur Analgosedierung?

S. Kleinschmidt

Die in der Literatur oft repitierten "Idealanforderungen" an Pharmaka zur Analgosedierung sind in der klinischen Praxis nicht realisierbar, da es zur Zeit keine Substanzen gibt, welche auch in Kombination die vielfältigen Kriterien in allen Punkten erfüllen. Ein "universelles Konzept" kann es daher auch nicht geben: Die Individualität des Intensivpatienten als "nicht repetierbarer Einzelfall", die Variabilität der Grunderkrankung(en), des Krankheitsverlaufs und insbesondere das jeweilige Therapieziel (z.B. Senkung des intrakraniellen Drucks, Kreislaufstabilisierung bei Sepsis, Therapie deliranter und agitierter Zustände wie z.B. beim Alkoholentzugssyndrom) haben daher auch unterschiedliche Therapieschemata zur Folge. In der Literatur und in der täglichen Praxis sind wenige Therapieschemata schwerpunktmäßig etabliert (z.B. Benzodiazepin-Opioid, Neuroleptikum-Opioid, Benzodiazepin-Ketamin, Propofol-Opioid, Methohexital- Opioid, GHB- Opoid [1,2,3,4,5]), die reproduzierbar gute und akzeptable Therapiemöglichkeiten bieten. Trotz einer Vielzahl von Publikationen (Medline 1/92 - 12/95: 199 Literaturzitate  über Analgosedierung in der Intensivmedizin) fehlt oft der zwingende Nachweis einer  Überlegenheit eines Verfahrens  über das andere. Prospektiv- randomisierte, doppelblind angelegte Vergleichsstudien wären zu wünschen, dürften aber methodisch kaum realisierbar sein. Es gilt somit, entsprechend den Vorgaben von seiten des Patienten (Therapiedauer, Therapieziel, Grunderkrankungen) und dem Profil der zur Verfügung stehenden Pharmaka ein möglichst individuelles, jedoch "rationales" Konzept zu entwickeln. Hierzu sei auf den Beitrag von Herrn Buhl verwiesen.

Weitere Gründe für die Variabilität der Konzepte zur Analgosedierung sind unterschiedliche Erfahrungswerte und Präferenzen von seiten des Behandlungsteams. Ein für die jeweilige Institution bevorzugtes "Standardschema" hat für alle Beteiligten Vorteile, birgt jedoch eine gewisse Gefahr des "starren Beibehaltens". Dies kann zur Folge haben, daß mögliche benefitäre Effekte eines alternativen Analgosedierungskonzeptes mitunter nicht zur Anwendung kommen.

Auch Therapiekosten dürften in Zukunft eine relevante Einflußgröße auf die Auswahl der Pharmaka darstellen. Größere vergleichende Studien bezüglich der Relation von "Medikamentenkosten" und der "Verweil- und Liegekosten" stehen hierzu in Deutschland noch aus.

Da bisher keine klinische Studie den Nachweis führen konnte, daß bestimmte Therapieschemata zur Analgosedierung zu einem signifikant verbesserten "outcome" von Intensivpatienten beitragen, und zudem nicht zu erwarten ist, daß Pharmaka mit reproduzierbaren Vorteilen das bestehende Repertoire bereichern werden, erscheint das "universelle Analgosedierungsregime" imaginär. Es wird (und sollte) auch weiterhin ein therapeutischer Pluralismus vorhanden sein, um den vielfältigen Anforderungen im klinischen Alltag gerecht werden zu können.

Keywords
Analgosedierung, Langzeitbeatmung

Anschrift

Literatur
1. Adams HA: Konzepte zur Analgosedierung: Ketamin und Propofol. Anästh Intensivmed 35 (1994): 97 - 100

2. Behne M: Benzodiazepine als Bestandteil der Analgosedierung in der Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 35 (1994): 101 - 105

3. Papadopoulos G, Link J.: Fentanyl und Dehydrobenzperidol bei schwerstkranken langzeitbeatmeten Intensivpatienten. Anästh Intensivmed 35 (1994): 67 - 72

4. Buhl R, Wüst HJ: Indikationsspektrum für Methohexital im Konzept einer balancierten Langzeitanalgosedierung. In: Link J, Eyrich K (Hrsg): Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin (Band 212), Springer, Berlin 1989, 85 - 99

5. Pichlmeier R, Schneck HJ: Gamma- Hydroxybuttersäure (GHB) als Basis- Sedativum in der Intensivmedizin. Intensiv Notfallbehandl 16 (1991): 106 - 112

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