|
2. Ausgabe 1996 |
Prävention nosokomialer Pneumonien und Infektionskontrolle
I. Kappstein
Eine effektive Prävention nosokomialer Pneumonien muß sich
an den Zugangswegen für Mikroorganismen in die Lunge orientieren
und darauf abzielen, diese, soweit möglich, zu unterbrechen.
1. Kolonisation von Oropharynx und Magen
Die Beziehung zwischen der Kolonisierung der oberen Atemwege
sowie des Magens und der Entwicklung von Pneumonien hat zu
verschiedenen Ansätzen geführt, die Kolonisierung insbesondere
mit gram-negativen Stäbchen zu verhindern oder zumindest
nachhaltig zu reduzieren.
Selektive Dekontamination des Digestionstraktes (SDD).
Das Prinzip der SDD ist die Verhütung bzw. Reduzierung einer
mikrobiellen Kolonisierung des Nasopharynx und des
Magen-Darm-Traktes durch topische Applikation nicht
resorbierbarer Antibiotika und Antimykotika, um damit der
Entwicklung von Pneumonien bei der besonders gefährdeten Gruppe
schwerkranker beatmeter Patienten vorzubeugen. Vor allem soll
dabei die Besiedlung mit gram-negativen Stäbchen und mit Candida
sp. verhindert werden, ohne aber die anaerobe Normalflora zu
beeinträchtigen, die über bakterielle Interferenz für
die natürliche Kolonisationsresistenz eine wichtige Rolle
spielt. Ein viel diskutierter Kritikpunkt ist die Gefahr der
Resistenz-entwicklung bzw. der Selektion primär resistenter oder
nur mäßig empfindlicher Erreger unter SDD, weshalb SDD nur mit
äußerster Zurückhaltung und unter konsequenter
mikrobiologischer Kontrolle angewendet werden soll.
Streßulkusprophylaxe. Die Tatsache, daß der Magen bei
der Kolonisierung des Oropharynx bei beatmeten Patienten
ebenfalls eine wichtige Rolle spielt, führte dazu, daß die
Streßulkusprophylaxe, die, um wirksam zu sein, zu einer gewissen
Erhöhung des Magensaft-pH's führen muß, auch unter einem
mikrobiologischen Aspekt betrachtet wurde. So wurde untersucht,
ob mit Medikamenten, die den Magensaft-pH nur mäßig
beeinflussen, wie z.B. Sucralfat, die Pneumonieraten niedriger
sind als bei Verwendung der klassischen Substanzen für die
Streßulkusprophylaxe, wie insbesondere H2-Blocker. Die
Ergebnisse waren jedoch nicht einheitlich, und eine Metaanalyse
zeigte lediglich eine Tendenz zu einem geringeren Pneumonierisiko
unter Sucralfat.
Ansäuerung der enteralen Nahrung. Ein neuer,
effektiver Ansatz, die Kolonisierung des Magens mit potentiell
pathogenen Pneumonieerregern zu verhindern, ist die Ansäuerung
der Sondennahrung bei enteraler Ernährung. Inwieweit dadurch
jedoch die Häufigkeit von Pneumonien beeinflußt wird, wurde
bisher nicht untersucht.
2. Verhinderung der Aspiration
Mikroaspirationen von mikrobiell besiedeltem
Oropharyngealsekret und Magensaft können mit den folgenden
Maßnahmen verhindert werden: Man kann den Patienten, wenn keine
medizinischen Gründe dagegen sprechen, mit leicht angehobenem
Oberkörper (ca. 30-40°) lagern. Wird der Patient enteral
ernährt, soll darauf geachtet werden, daß eine weitere Gabe von
Nahrung nur erfolgt, wenn das Residualvolumen im Magen seit der
letzten Gabe nicht zu groß ist (< 50 ml). Eine Nahrungsgabe
soll ebenfalls unterbleiben, wenn bei der Auskultation des
Abdomens keine Darmgeräusche zu hören sind. Ob aber die
Nahrungsgabe mehrmals täglich im Bolus einer kontinuierlichen
Gabe vorgezogen werden soll, ist derzeit noch ungeklärt, weil
dies bisher erst bei einer zu geringen Patientenzahl untersucht
wurde.
3. Maßnahmen bei Intubation und Beatmung
Bei der Pflege und Versorgung beatmeter Patienten müssen eine
Reihe von Maßnahmen beachtet werden, um den Patienten nicht
einem vermeidbaren Infektionsrisiko auszusetzen.
Händehygiene. Besonders wichtig ist eine adäquate
Dekontamination der Hände des Personals, weil im Umgang mit
beatmeten Intensivpatienten die Gefahr der Kontamination groß
ist, z.B. beim endotrachealen Absaugen, Entleeren der Wasserfalle
oder Benutzung des Beatmungsbeutels.
Endotracheales Absaugen. Beim Absaugen des
Trachealsekrets muß sehr sorgfältig und vorsichtig vorgegangen
werden. Man soll dabei auf eine streng aseptische Technik achten,
um Kreuzkontaminationen von z.B. kontaminiertem Beatmungszubehör
oder den Händen des Personals zu verhindern. Da sich
subglottisch immer respiratorisches Sekret ansammelt, wurde auch
untersucht, ob das regelmäßige Absaugen dieses Sekretpools die
Pneumoniehäufigkeit beeinflussen kann. In den bisherigen
Studien, in denen über eine dorsale Öffnung im
Tubus oberhalb des Cuffs das sich dort ansammelnde Sekret
regelmäßig abgesaugt wurde (= subglottisches Absaugen), war die
Pneumoniehäufigkeit im Vergleich zu Patienten mit
konventionellen Tuben erniedrigt. Die Patientenzahlen sind jedoch
noch zu niedrig, um daraus Empfehlungen abzuleiten.
Absaugkatheter. Zum endotrachealen Absaugen werden
derzeit entweder offene Einmal-Katheter oder geschlossene Systeme
zur kontinuierlichen Verwendung benutzt. Bisher konnte nicht
gezeigt werden, daß mit dem geschlossenen System eine geringere
Kontamination der Umgebung des Patienten (z.B. der Hände des
Personals) oder sogar eine niedrigere Pneumonierate assoziiert
ist.
Beatmungsgerät. Da Beatmungsgeräte in ihrem Inneren
nicht kontaminiert werden, ist eine Desinfektion der inneren
Teile der Maschine nicht sinnvoll. Auch die Verwendung eines
bakteriendichten Filters gerätenah im Exspirationsschenkel wird
nicht empfohlen.
Beatmungsschlauchsystem. Mit den modernen
physikalisch-thermischen Aufbereitungsverfahren können
thermostabile Gegenstände wie Beatmungsschläuche ohne
hygienisches Risiko wiederverwendet werden. Zu einer
Kontamination des Lumens der Beatmungsschläuche kommt es jedoch
nahezu zwangsläufig während der Beatmung durch die Bildung von
Kondenswasser, das retrograd aus dem Nasen-Rachenraum des
Patienten besiedelt wird. Wichtig ist, daß es bei pflegerischen
Maßnahmen etc. nicht zu einem Rückfluß von Kondenswasser zum
Patienten kommt, weil dadurch mit hohen Keimzahlen kontaminiertes
Kondenswasser über den Tubus direkt in die tieferen
Atemwege gelangen könnte. Werden heizbare Beatmungsschläuche
verwendet, kommt es nicht zur Bildung von Kondenswasser, und die
Schläuche bleiben trocken, was aus hygienischer Sicht von
Vorteil ist. Bei Verwendung aktiver Atemgasanfeuchtungssysteme
wie Kaskaden kann heute aufgrund verschiedener Untersuchungen
empfohlen werden, die Beatmungsschläuche länger als 48 h zu
belassen, jedoch ist das maximale Wechselintervall derzeit
unbekannt. Anstelle einer aktiven Befeuchtung des Atemgases
werden seit einigen Jahren vermehrt Wärme- und
Feuchtigkeitstauscher (engl. Heat-and-moisture-exchanger = HME,
auch künstliche Nasen oder Klimatisierungsfilter genannt)
verwendet. Trotz ihrer theoretischen Vorteile konnte bisher in
keiner klinischen Untersuchung eine Senkung der Pneumonierate
beobachtet werden. Aus hygienischer Sicht ist dabei wiederum von
Vorteil, daß das Beatmungsschlauchsystem trocken bleibt, weil
sich kein Kondenswasser bildet.
Vernebler. Beim Vernebeln von Flüssigkeiten werden
Aerosole erzeugt, die aufgrund ihrer minimalen Größe auch bei
nicht intubierten Patienten ungehindert in die tiefen Atemwege
gelangen können. Vernebler mit einem großen
Flüssigkeitsvolumen (> 500 ml, z.B. Ultraschall-Vernebler)
stellen dabei das größte Pneumonierisiko dar, weil die
produzierte Aerosolmenge groß ist. Die Gefahr der Freisetzung
bakterienhaltiger Aerosole ist immer dann gegeben, wenn das
Wasserreservoir kontaminiert worden ist (z.B. durch die Hände
des Personals oder durch unsterile Flüssigkeiten). Venebler
müssen deshalb thermostabil sein, damit sie autoklaviert oder
thermisch desinfiziert werden können, und es muß sterile
Flüssigkeit zum Füllen des Reservoirs verwendet werden.
Kleinvolumige, sog. in-line-Medikamentenvernebler (ca. 30 ml),
die in den Inspirationsschenkel des Beatmungsschlauchsystems
integriert werden, können ebenfallsAerosole produzieren. Eine
Kontamination des Reservoirs, z.B. durch Kondenswasser im
Schlauchsystem, erhöht deshalb auch das Pneumonierisiko. Nach
jeder Anwendung sollen diese Vernebler entweder thermisch
aufbereitet werden oder, wenn dies aus organisatorischen Gründen
nicht möglich ist, mit sterilem Wasser ausgespült und
anschließend gut getrocknet werden, um sie später beim selben
Patienten wieder verwenden zu können. Leitungswasser wird
hierfür nicht empfohlen, obwohl ein hygienisches Risiko nicht
gegeben wäre, wenn die Reservoire vollständig getrocknet werden
würden.
Beatmungsbeutel. Durch das respiratorische Sekret der
Patienten können Beatmungsbeutel im Inneren und durch die Hände
des Personals an der Außenseite kontaminiert werden. Sie sollen
deshalb einmal täglich thermisch desinfiziert werden.
4. Sonstige Maßnahmen
Atemtraining. Bestimmte Patienten haben ein erhöhtes
postoperatives Pneumonierisiko, z.B. alte Menschen,
übergewichtige Personen, Patienten mit chronisch
obstruktiver Lungenkrankheit. Außerdem sind bestimmte operative
Eingriffe mit einem erhöhten Pneumonierisiko verbunden, so z.B.
HNO-, Thorax- oder abdominal-chirurgische Eingriffe, die
postoperativ z.B. mit Schluckstörungen oder eingeschränkter
Zwerchfellfunktion verbunden sein können. Insbesondere bei
diesen Patienten soll bei elektiven Eingriffen ein praeoperatives
Atemtraining durchgeführt und postoperativ durch geeignete
Maßnahmen, z.B. Physiotherapie, dafür gesorgt werden, daß die
Lungenfunktion gefördert wird. Wichtig ist ferner, daß
postoperative Schmerzen wirkunsgsvoll bekämpft werden, damit die
Atmung nicht dadurch behindert wird.
Lagewechsel. Sog. 'kinetische Betten', die automatisch
einen regelmäßigen langsamen Lagewechsel des Patienten um die
Längsachse erzeugen, werden ebenfalls neuerdings empfohlen. Die
Effektivität solcher Betten bei der Pneumonieprophylaxe ist
jedoch nicht belegt, weil die bisherigen Studien aufgrund
mangelnden Studiendesigns nicht aussagefähig sind.
Pneumokokken-Impfung. Bei bestimmten gefährdeten Patientengruppen wird die Pneumokokken-Impfung befürwortet, auch wenn Pneumokokken nicht zu den häufigen Erregern nosokomialer Pneumonien gehören.
Die Impfung kommt in folgenden Situationen in Frage: Alter >= 65 Jahre, chronische kardiovaskuläre oder pulmonale Erkrankungen, Diabetes mellitus, Alkoholismus, Leberzirrhose, Liquorfistel, Immunsuppression, funktionelle oder anatomische Asplenie, HIV-Infektion.
Ein Krankenhausaufenthalt solcher Patienten aus welchem Grund auch immer soll dafür genutzt werden, diese durch lebensbedrohliche Pneumokokken-Infektionen gefährdeten Personen mit der Impfung vor einer irgendwann später auftretenden Infektion zu schützen. Somit hat die Empfehlung der Pneumokokken-Impfung nur am Rande mit der Prävention nosokomialer Pneumonien zu tun.
Keywords
nosokomiale Pneumonien, Infektionskontrolle, Kreuzkontaminationen
Anschrift
Literatur
1. Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC,
McNeil MM and The Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee: Guideline for prevention of nosocomial pneumonia.
Infection Control and Hospital Epidemiology 15 (1994) 587-627
[Pabst Science Publishers] [JAI] [Inhalt] [Suchen] [Bestellen] [Impressum]
| PABST SCIENCE
PUBLISHERS Lengerich, Berlin, Düsseldorf, Leipzig, Riga, Scottsdale AZ (USA), Wien, Zagreb |
 |