2. Ausgabe 1996

Mein Konzept zur Analgosedierung - ein 3-Komponentenmodell

J. Hommel

Analgosedierungskonzepte auf der Intensivstation wurden in spezifischen Veranstaltungen und den darauf folgenden Veröffentlichungen Ende der achtziger Jahre [siehe Literatursammlung im Datenbuch Intensivmedizin; Niemer, Manfred (1992)] ausführlich dargestellt und diskutiert. Resultat waren Analgosedierungsregime mit "fixen Kombinationen", d.h. ein Analgetikum mit einem Sedativum, z.B. Opiat / Neuroleptikum, Opiat / Benzodiazepin, Ketamin / Benzodiazepin. Ein sehr häufig etabliertes Schema ist die "fixe Kombination von Fentanyl mit Midazolam" und ihre Dauergabe  über einen Perfusor. Vorteilhaft ist die große Sicherheit dieser Medikation, nachteilig hingegen ein bekannter Nebeneffekt des Sedativums, nämlich der durch das Midazolam bedingte "ceiling effect" mit langen Aufwachzeiten des Patienten nach durchgeführter Langzeitsedierung.

Resultat ist jedesmal eine zu lange Beatmungspflichtigkeit mit den bekannten Folgen wie z.B. erhöhte Pneumonieinzidenz, was sich in einer Kostensteigerung deutlich niederschlägt. Neue und rationelle Analgosedierungsstrategien sind also gefordert. Die Kosten-/Nutzen- Relation eines Regimes ist relevant, insbesondere vor dem Hintergrund der Budgetierung und der damit erfoderlichen Konkurrenzfähigkeit einer Intensivstation. Für uns bedeutet dies:

- Das Analgosedierungsregime muß klar und verbindlich dargestellt werden.

- Die Analgosedierung muß sich reproduzierbar monitoren lassen.

- Es dürfen nur steuer- und titrierbare Einzelkomponenten der Analgosedierung zur Anwendung kommen.

- Analgosedierung muß Teil eines Gesamtbehandlungskonzeptes sein.

Eine didaktische Sicht des Analgosedierungskonzeptes ist also gefragt; der Bezug zum Kosten-/ Nutzen- Effekt der Einzelmaßnahmen ergibt sich somit zwangsläufig.

Das Analgosedierungsregime

Das Konzept der in unserer Abteilung praktizierten "balancierten Analgosedierung von Intensivpatienten" beruht auf folgender Medikamentenkombination:

Clonidin wird bereits zu Behandlungsbeginn als Einzelkomponente zur aktiven Steuerung der vegetativen Dämpfung eingesetzt. Wir begreifen dabei das Clonidin als die Basis der Analgosedierung. Auf dieser Basis lassen sich mit relativ niedrigen Dosen von Opiaten (z. B. Sufentanil) und Methohexital der Schmerz und die Unruhe des Patienten behandeln und bedingt durch die niedrigere Dosierung auch nebenwirkungsarm.

Ein weiterer Grund für unser Vorgehen, Clonidin konsequent einzusetzen, außer natürlich bei den bekannten Kontraindikationen, war unsere Beobachtung, daß noch zu Zeiten der Anwendung "fixer Kombinationen" häufig nach der Extubation psychische und physische Abhängigkeitsreaktionen und Entzugsreaktionen auftraten. Bestätigung finden wir durch  ähnliche Beobachtungen in der Literatur.

Unserer Entscheidung für den ebenso konsequenten Einsatz von Methohexital zur Bewußtseinsausschaltung liegt folgende  Überlegung zugrunde: Das Medikationsregime muß titrier- und steuerbar sein, daher sind nur Medikamente tauglich, die sich auch wirklich steuern lassen. Ungeeignet sind auf jedenfall Medikamente mit "ceiling effect" wie Midazolam oder Benzodiazepine; die Indikation dieser Pharmaka sehen wir in der Anxiolyse oder als "add-on" zu einer bereits laufenden Einzelkomponentengabe von Methohexital - also mehr im Sinne einer "Harmonisierung" des agitierten Patienten. Bestätigt werden wir durch unsere Schwestern, die mit dieser Strategie unsere Patienten sehr sicher vom postoperativen Tiefschlaf  über die Entwöhnungphase bis zur Wachheit und Extubation führen können. Voraussetzung dazu sind jedoch Verständnis und bewußtes Monitoring der Analgosedierung.

Das Monitoring der Analgosedierung

Es ist schwierig, die Analgosedierungstiefe von Intensivpatienten reproduzierbar zu beschreiben. Nicht immer entspricht die subjektive Beschreibung eines Wachwerdens oder der Unruhe des Patienten seinem objektiven Zustand. Es fehlen objektive Parameter zur Bewertung der Analgosedierung. In der Literatur werden Streßparameter und Streßmetabolite für die Bewertung des Patienten in klinischen Studien empfohlen, sie sind aber für die klinische Routine nicht tauglich, weil sie einen hohen apparativen Aufwand und entsprechende Laborleistungen erfordern. Wir fanden mit dem Ramsay-Score eine einfache und vor allem reproduzierbare Darstellungsweise der Analgosedierungstiefe. Diesen haben wir noch etwas modifiziert (Sedierungs-Skala = R0 - R6) und wenden die Skala zur passiven Beschreibung und zur aktiven Steuerung der Analgosedierung an.

Steuer- und titrierbare Einzelkomponenten der Analgosedierung

Eine gezielte Steuerung und Titrierung der Einzelmedikamente sind aber erst möglich, wenn die Sedierungstiefe regelmäßig, wie die stündliche Flüssigkeitsbilanz, erfaßt und dokumentiert wird. Nur durch das gezielte Monitoring ist Analgosedierung für alle (Schwestern,  Ärzte) einleuchtend und damit nachvollziehbar. Der für uns entscheidende Gewinn bei der Anwendung des beschriebenen Analgosedierungskonzeptes sind meines Erachtens die Transparenz und Plausibilität des Modells und dadurch die hohe Akzeptanz beim Pflegepersonal, das mit Hilfe des Sedierungsmonitorings selbstständig den Patienten auf das gewünschte Sedierungsniveau plazieren kann, unterstützt durch die Auswahl der Pharmaka zur gezielten Beeinflussung der erforderlichen Qualitäten:

- Bewußtseinsausschaltung mit Methohexital

- Analgosedierung mit Opiaten (z.B. Sufentanil), Lokalanästhetika etc.

- Vegetative Dämpfung (als Basis) mit Clonidin

Keywords
Analgosedierung

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