2. Ausgabe 1996

Wozu brauchen wir in der Intensivmedizin Standards und die Qualitätssicherung?

W. Heinrichs, Th. Weiler, J. E. Schmitz, F. W. Ahnefeld

Die Ausgangssituation intensivmedizinisch betreuter Patienten ist extrem unterschiedlich. Das Spektrum reicht dabei von der reinen  Überwachung von Patienten mit eventuell drohenden Störungen der Vitalfunktionen bis hin zum Patienten mit ausgeprägtem Multiorganversagen oder Betreuung potentieller Organspender.

Unter diesen Gesichtspunkten ist eine Abbildung von Qualität, die einen aussagekräftigen internen und externen Vergleich erlauben sollen, ohne einen gewissen Aufwand an Zeit und Personal nicht durchführbar. Bei den heutigen Randbedingungen und dem komplexen und von Intensivstation zu Intensivstation stark variierenden Krankengut hat eine reine  Überlebensstatistik oder die ausschließliche Anwendung von Scores (welche auch immer) anerkanntermaßen nur eine  äußerst begrenzte Aussagekraft und ist im Sinne von Qualitätssicherung zumindest als alleinige Dokumentation nicht geeignet. Basis einer intensivmedizinischen Qualitätsdokumentation muß es immer sein festzustellen, inwieweit es gelingt, Organfunktionen wiederherzustellen und zu stabilisieren, Komplikationen zu vermeiden und mit welchem Aufwand es gelingt, ein an der Ausgangssituation des Patienten orientiertes Therapieziel zu erreichen. Nur wenn das Qualitätsmanagement diese Aussagen zuläßt, kann es zur Beurteilung des intensivmedizinischen Standards eines Bereiches herangezogen werden.

Bei der Erarbeitung der Dokumentationsinhalte sind wir von der Voraussetzung ausgegangen, daß eine Intensivmedizin, die diesen Namen verdient, an bestimmte Mindestanforderungen in Diagnostik und Therapiemöglichkeiten geknüpft sein muß. Dazu gehört unseres Erachtens unter anderem, daß Intensivpatienten täglich mindestens einmal vollständig, d.h. von Kopf bis Fuß, untersucht werden und eine Beurteilung und Dokumentation der Einzelorganfunktionen sowie ihres Gesamtzustandes erfahren. Unter Zugrundelegung dieser Voraussetzungen bedeutet die von uns vorgeschlagene Erfassung eine zusätzliche besondere Aufgabenstellung. Wir sind uns darüber bewußt, daß allein durch die zwangsweise vorgegebene Systematik in der Erhebung und Dokumentation der Befunde bereits ein gewisser Qualitätsstandard festgeschrieben wird bzw. zu einer Verbesserung der Qualität der Intensivtherapie führt. Insofern knüpft eine solche Dokumentation von Mindestinhalten zur Qualitätssicherung in der Intensivmedizin an die hohen Anforderungen, die die Fachgesellschaft an eine qualifizierte Intensivmedizin sowie an eine entsprechende Weiterbildung stellt, nahtlos an.

Für einen erfolgreichen oder nicht erfolgreichen Verlauf einer Intensivtherapie ist nicht in erster Linie die Erfassung und Behandlung von Einzel-Diagnosen bzw. spezifischer Grundleiden entscheidend. Vielmehr ist es von Bedeutung, die Funktionsfähigkeit aller einzelnen Organsysteme zu  überwachen. Die Therapie muß primär auf die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung ausgefallener oder eingeschränkter Organfunktionen ausgerichtet sein. Alle auftretenden Funktionseinschränkungen und Schäden müssen in ihrer lokalen und globalen Bedeutung erkannt und zugeordnet werden.

An einem solchen Schema sollte sich auch die Qualitätssicherung für diesen Bereich orientieren. Die Dokumentation muß die Möglichkeit bieten, alle bereits vorhandenen oder neu aufgetretenen Funktionsstörungen und -schäden zu erfassen, ihnen einen Schweregrad zuzuordnen und in den zeitlichen Verlauf der Therapie einzuordnen. Aus der Summe aller Schäden muß das Ausmaß der Funktionseinschränkung des Gesamtorganismus ersichtlich werden.

Bei der Erstellung der vorliegenden Dokumentationsinhalte mußten ferner die derzeit aktuellen  Überlegungen zur globalen Beurteilung der Prognose des Intensivpatienten berücksichtigt werden. Hierbei bietet sich die  Übernahme der Erfahrungen der gerade abgeschlossenen Europäisch/Nord Amerikanischen Multicenter Studie zu SAPS II [JAMA 1993;270:2957-2963] geradezu an, so daß unser Vorschlag die Einbindung dieses Scores ausdrücklich wünscht und vorsieht. Allein die Erhebung der Daten zu diesem Score im Rahmen der Aufnahmebeurteilung des Intensivpatienten kann einen Beitrag zur Qualitätsverbesserung der Intensivtherapie leisten. Die  überregionale Vergleichbarkeit der Dokumentation wird weiterhin durch die Stan-dardisierung von Aufnahme- und Entlassungskriterien bzw. einer normierten Befunderhebung gewährleistet.

Zur Beurteilung der Struktur- und Prozeßqualität müssen zusätzlich Daten  über den notwendigen zeitlichen, personellen und apparativen Aufwand einmalig erfaßt werden.

Die Mindestinhalte und Ziele der Dokumentation des Intensivpatienten wurden in verschiedene Gruppen eingeteilt:

Gruppe I: Administrative Daten

Ziel der Erhebung administrativer Daten ist die Zuordnung der Leistung zur einweisenden Abteilung sowie die Erfassung von Alter, Geschlecht und Aufnahmestatus des Patienten. Ferner wird das Aufnahmedatum erfaßt, um die zeitliche Zuordnung zu erlauben. Die Identifikationsmöglichkeit des individuellen Patienten ist ausdrücklich unerwünscht, daher wird auf eine Patientenidentifikations-Nummer (Aufnahmenummer o.ä.) verzichtet.

Gruppe II: Aufnahmegrund und Risikoeinschätzung

Hierunter werden allgemeingültige Scores zur Aufnahmebeurteilung des Intensivpatienten dokumentiert.

Gruppe III: Intensivmedizinische Verlaufsbeobachtung

Hier wird anhand eines speziell für die Abbildung intensivmedizinischer Verläufe entwickelten Schemas eine tägliche Beurteilung der Funktion der wesentlichen Organsysteme des Organismus durchgeführt.

Zu jedem Organsystem werden Funktionsstörungen und gegebenenfalls Organ-spezifische Diagnosen dokumentiert. Die Dokumentation wird ergänzt durch die Beurteilung des Schweregrades der Funktionseinschränkung (Grad I-IV; vergleichbar mit der globalen Beurteilung des Anästhesierisikos nach ASA) und das erwartete oder unerwartete Auftreten von  Änderungen der Organfunktion im zeitlichen Ablauf der Intensivtherapie. Die Zuordnung "keine" und "nicht beurteilbar" ist möglich. Die Zuordnung einer Diagnose ist fakultativ.

Gruppe IV: Zeit- und Aufwandserfassung

Hier werden die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in ihrer zeitlichen Präsenz erfaßt, die im Rahmen des Aufenthaltes des Patienten zur Anwendung kamen.

Gruppe V: Postintensivtherapeutischer Verlauf

Hier sollen Aussagen zur Ergebnisqualität dokumentiert werden.

Die vorgestellte Dokumentation stellt sicher einen gewissen zeitlichen wie auch personellen Aufwand dar. Jedes Organsystem muß täglich bezüglich seiner Funktionsfähigkeit beurteilt werden. Dies zwingt jedoch auch den Intensivmediziner dazu, sich täglich ein detailliertes Bild  über den Therapieverlauf und eingetretene Befundveränderungen zu machen und daran seine Therapie zu  überprüfen. Somit könnte allein schon durch die bloße Erfassung dieses Datensatzes ein wichtiger Schritt zur Qualitätssicherung beschritten werden.

Die Dokumentation in der vorliegenden Form stellt einen Kompromiß dar, der sich zum einen an der Durchführbarkeit (zeitl. und pers. Aufwand) sowie andererseits an einem Mindestinhalt an Daten orientiert. Wir sind uns darüber im klaren, daß die Dokumentation in der vorliegenden Form für viele als Belastung angesehen werden wird, andere wiederum werden sich eine noch ausführlichere Datenerhebung wünschen.

Keywords
Intensivmedizin, Dokumentation, Qualitätsstandards, Qualitätssicherung

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