2. Ausgabe 1996

Datenverarbeitung in der Intensivmedizin - Erwartungen, Möglichkeiten, Grenzen

W. Friesdorf

Unübersichtliche Berge von Akten, mühsame Datenübertragung per Hand, langwierige Befundübermittlung per Hauspost - welch ein Glücksfall ist die elektronische Datenverarbeitung für die Intensivmedizin, bringt sie doch genau die Fähigkeiten mit, die zur Lösung dieser Probleme nötig sind.

Mehr als zehn Jahre erwarten die  überlasteten Mitarbeiter nun schon die Hilfe der Computer für ihre Intensivstation. Inzwischen ist der Homecomputer schon fast zur Selbstverständlichkeit geworden, im Arbeitsalltag der Intensivstation ist aber nach wie vor der Taschenrechner oftmals die einzige elektronische Arbeitshilfe.

Softwarehersteller haben mit teilweise erheblichem Engagement beträchtliche Mittel in die Entwicklung von EDV-Systemen für die Intensivmedizin investiert. Ernüchternd muß heute festgestellt werden, daß kaum eines dieser Systeme weder für den Anwender noch für den Hersteller den erwarteten Erfolg gebracht hat.

Je leistungsfähiger die Computer geworden sind, desto höher stiegen auch die Erwartungen der potentiellen Anwender, um so schwieriger sind aber offensichtlich die Zügelung dieser Leistung und die Ausrichtung am klinischen Bedarf geworden.

Sind die Erwartungen falsch, die Möglichkeiten nicht ausreichend, oder sind die Grenzen der gemeinsamen EDV-Gestaltung zu eng?

Die Bedarfsadaption der EDV muß als gemeinsame Aufgabe von Softwarehersteller und Anwender gesehen werden, so daß für den Versuch einer Ursachenanalyse die Gegenüberstellung dieser beiden Interessenlagen zweckmäßig erscheint.

In einer weiteren Rolle finden sich Hochschulabteilungen für Medizininformatik, auf die ich nur kurz eingehen möchte.

Erwartungen

Für den Medizininformatiker steht das wissenschaftliche Ausloten der EDV-Möglichkeiten in der Medizin im Vordergrund. Faszinierend sind für ihn beispielsweise die Modellierung der  ärztlichen Diagnosefindung und Therapieentscheidung sowie das Abbilden des medizinischen Wissens in Regeln. Seine Erwartungen finden eine krönende Bestätigung, wenn das so generierte EDV-System unter Studienbedingungen bessere Entscheidungen trifft als der durchschnittliche Arzt. Ziele sind nicht die Entwicklung, der Vertrieb und die Wartung professioneller Softwarelösungen für den klinischen Routineeinsatz. Anwender (Arzt, Pflegekraft) und Krankenhausträger als Betreiber setzen für den Routineeinsatz von EDV zumindest einen der beiden folgenden Effekte voraus:
- Die Qualität der Behandlung wird besser.
- Die Arbeit wird effizienter.

Angesichts der großen Schwierigkeit, die Qualität einer Intensivbehandlung  überhaupt zu messen, und des vergleichsweise geringen qualitätsverbessernden Effektes, der durch Datenverarbeitung denkbar ist, sind die Möglichkeiten, eine Qualitätssteigerung nachzuweisen, gering und dürften bei der Kaufentscheidung kaum eine Rolle spielen.

Weitaus höhere Erwartungen hat die Intensivstation an die Effizienzsteigerung. Zeitersparnis durch die Entlastung bei arbeitsaufwendigen, vergleichsweise anspruchslosen, Arbeiten ist leicht vorstellbar: Ausfüllen vielfältiger Formulare (z.B. Befundanforderungen), Stationslogistik, Schichtplanung, Belegungsstatistiken und Kostenübersichten, kurz der gesamte Bereich des Stations- und Patientenmanagements.

Die industriellen Softwarehersteller sind primär von den ohnehin elektronisch verfügbaren Daten ihrer Geräte am intensivmedizinischen Arbeitsplatz ausgegangen. Ihre Erwartung war, daß eine zumindest teilweise elektronisch geführte Krankenakte den Bedarf der Kliniker treffen und deutliche Nachfrage wecken würde.

Der situationsadaptierte und problemorientierte Zugriff auf elektronisch verfügbare Patientendaten wäre ohne Zweifel sehr wünschenswert, kommt aber nur zum Tragen, wenn die Patientendaten vollständig verfügbar sind (nicht nur der Blutdruckverlauf, sondern auch die entsprechende Medikation). Dies ist bislang aber nur mit einem sehr hohen Aufwand zu gewährleisten (Installation, Wartung, Bedienung). Den Nachweis, daß die Datenverarbeitung unter dem Strich Arbeit oder gar Kosten einspart, bleiben die am Markt verfügbaren Systeme schuldig.

Auch wenn die Darstellung dieser drei unterschiedlichen Interessenlagen etwas plakativ erscheinen mag, bin ich doch der Meinung, daß hierin der bisherige Fehlstart der intensivmedizinischen Datenverarbeitung begründet liegt.

Betrachten wir nun die Möglichkeiten der beiden "Partner" (Hersteller und Anwender) für die Entwicklung und den Einsatz nutzbringender Datenverarbeitung in der Intensivmedizin.

Möglichkeiten

Von Herstellerseite zeigt der technisch ausgerichtete Blick nahezu unbegrenzte Möglichkeiten. Speicherplatz, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Datenkommunikation, Bildschirmauflösung und viele andere durch faszinierende Leistungsdaten gekennzeichnete Hardwarebausteine lassen technisch alles möglich erscheinen.

Die ohnehin im Umgang mit der Technik versierten Intensivmediziner sind an nützlicher EDV-Unterstützung sehr interessiert, und Einsatzmöglichkeiten gäbe es genug; dies zeigen schon die vielfältigen Initiativen, in eigener Regie Software zu schreiben.

Der Krankenhausträger ist gerne bereit, in EDV zu investieren (s. Verwaltungsrechner), denn gerade unter dem Druck der aktuellen Kostendämpfung durch das Gesundheitsstrukturgesetz verspricht EDV die nötige Leistungserfassung, Kostentransparenz und den Nachweis von Einsparpotential.

Diese Möglichkeiten lassen nicht erkennen, warum Hersteller noch nicht die benötigte Software anbieten.

Grenzen

Professionelle Software ist mit sehr hohen Entwicklungskosten verbunden. Akzeptable Verkaufspreise sind deshalb nur zu erreichen, wenn das Produkt in möglichst großen Stückzahlen verkauft werden kann. Dies setzt eine weitgehende Standardisierung der Funktionen voraus. Typisches Beispiel hierfür sind EDV-Programme für Geldinstitute oder die Krankenhausverwaltung. Eine derartige Standardi-sierung ist für die Intensivmedizin bislang nur bedingt vorstellbar. Qualitässicherung sowie Leistungserfassung und Kostenrechnung - die derzeit aus meiner Sicht wichtigsten Ansätze für Standard-Softwareapplikation - setzen stationsübergreifende Konzepte voraus. Diese Konzepte gibt es nicht. Die für die Anästhesie von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) empfohlene Qualitätssicherung ist heftig umstritten. Für die Intensivmedizin existiert bislang seitens der DGAI nur ein erster Entwurf [1], von einer Spezifikation für eine Standardsoftware sind wir weit entfernt. Für die Kostenabrechnung der intensivmedizinischen Leistungen besteht nicht einmal ein erster Entwurf. Wie soll die Industrie auf einer solchen Basis nutzvolle Softwarebausteine entwickeln?

Der bislang von der Industrie gewählte Ansatz hat sich auf die am Intensivbett on-line verfügbaren Daten konzentriert mit dem Anspruch der (weitgehend) papierlosen Kurvenführung (s.o.). Dies setzt aber eine datentechnische Kommunikation mit allen Datenquellen voraus, nicht nur mit den am intensivmedizinischen Arbeitsplatz vorhandenen, sondern auch mit Labor, Röntgen, Verwaltung usw. Trotz zehnjähriger internationaler Bemühungen ist es bislang nicht gelungen, einen akzeptierten Standard für die Datenkommunikation zu entwickeln (z.B. Medical Information Bus, MIB).

So dauert die individuelle Anpassung eines Datenverarbeitungssystems an Station und Krankenhaus aufgrund fehlender Standards Monate bis Jahre.

Dem steht auf der anderen Seite eine extreme Entwicklungsgeschwindigkeit bei EDV-Systemen gegenüber (Hardwarekomponenten, Betriebssysteme, Softwaretools), so daß die wenigen mit großem Aufwand in die klinische Routine eingeführten Systeme bereits bei Inbetriebnahme als veraltet angesehen werden müssen. Die Entwicklung ist so rasant, daß es sich für die Hersteller oftmals nicht mehr lohnt, das gerade entwickelte System fortzuschreiben, die Technologie zwingt zum Neuanfang. Auf dieser Basis läßt sich nicht das für die Weiterentwicklung benötigte Geld verdienen.

Weitgehend unbeachtet bleiben bislang Datensicherheitsaspekte (Zugriff Unbefugter). Angesichts des isolierten und vereinzelten Einsatzes der Datenverarbeitung wirft das bislang kaum Probleme auf. Schlagartig könnte sich dies aber  ändern, wenn EDV und Vernetzung im Krankenhaus zur Routine werden sollten.

Konsequenzen

Die Nutzung der Datenverarbeitung für die Intensivmedizinin setzt folgendes voraus:

- Die Kliniker als Anwender müssen ihre Arbeitsabläufe soweit analysieren und strukturieren, daß die Anforderungen an EDV-Unterstützung klar erkennbar sind.

- Hersteller und Anwender müssen gemeinsam ein mittel- bis langfristiges EDV-Rahmenkonzept definieren, das eine modulartige schrittweise Entwicklung, Einführung und ggf. Aktualisierung einzelner Hard- und Software-Bausteine mit der gebotenen Geschwindigkeit erlaubt.

- Ebenfalls gemeinsam ist eine Prioritätenliste zu definieren, die unter Berücksichtigung von Nutzen und Aufwand festlegt, in welchen Schritten diese Module zu entwickeln sind.

- Die Fachgesellschaften müssen Anforderungen an die Basisfunktionalität der DV-Module (Funktionsstandards) erarbeiten. Kostenaufwendige individuelle Anpassung an lokale Gegebenheiten sollte auf ein Minimum beschränkt werden.

- Die Hersteller müssen sich endlich auf Standards für das Zusammenspiel von Softwaremodulen und für die Datenkommunikation einigen.

Keywords
Intensivbehandlung, EDV, Effizienz, Standards

Anschrift

Literatur
1. Schmitz J. E., Th. Weiler, W. Heinrichs et al.: Mindestinhalte und Ziele der Dokumentation im Bereich Intensivmedizin. Anästh und Intensivmed 36 (1995) 161-172

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