2. Ausgabe 1996

Pflege im Spannungsfeld zwischen Natur-, Sozial- und Geisteswissenschaften

H. Friesacher

Einleitung

Ende der 80er Jahre setzte die Akademisierung der Pflege mit einiger Verspätung auch in Deutschland ein. Bei der Betrachtung der schon bestehenden und geplanten pflegewissenschaftlichen Studiengänge ist der wesentliche Grundkonsens, daß sich neben der Pflegewissenschaft als zentralem Fach die relevanten Bezugsdisziplinen aus dem Sozial- und/oder geisteswissenschaftlichen Bereich etablieren. Damit wird auch deutlich, daß sich die Pflegewissenschaft nicht als eine medizinische Disziplin versteht und medizinische Inhalte eher eine untergeordnete Rolle in den Studiengängen spielen. Die Pflegepraxis zeigt allerdings noch eine  überwiegend an der Medizin und ihrem naturwissenschaftlich-technischen Paradigma orientierte Ausrichtung. Das trifft besonders für die Intensivpflege zu. Die Analyse der Pflegepraxis und deren historische Wurzeln zeigt die Ursachen dafür und macht die Notwendigkeit eines Perspektivenwechsels deutlich. Erst die Anerkennung der Eigenständigkeit der Pflege(wissenschaft) durch andere Disziplinen ermöglicht eine Kooperation im Sinne einer Interdisziplinarität.

Historische Entwicklung der modernen Pflege und Intensivpflege

Die letzten 200 Jahre waren für die Entwicklung der modernen Krankenpflege sehr bedeutend. Gesellschaftliche Ereignisse dieser Zeit, die großen Einfluß auf die Krankenpflege hatten, waren u.a. die Industrialisierung und das Aufkommen der Lohnarbeit, die Veränderung der Wohnverhältnisse mit dem Entstehen großer Ballungszentren und Großstätte wie Berlin und die Zunahme kriegerischer Auseinandersetzungen. Zu dieser Zeit wurde Krankenpflege zu einem bürgerlichen Frauenberuf, Pflege wurde als hausarbeitsnahe Tätigkeit definiert und hatte somit auch keine Merkmale beruflicher Arbeit wie eine adäquate Ausbildung, angemessene Bezahlung und geregelte Arbeitszeit. Von Beginn an wurde Pflege mit der bürgerlichen Frauenrolle identifiziert, und bürgerliche Ideologien vom Wesen der Frau vermischten sich mit christlich- asketischen Vorstellungen der Entsagung und Unterordnung, der Aufopferung und Selbstverleugnung. Diese von Pastor Fliedner begründete Verbindung schuf die Grundlage für die deutsche Krankenpflegeideologie. Die Unterordnung der Frau unter den Mann war ein wesentliches Merkmal, das die Ausübung der Tätigkeit prägte, nicht die fachliche Kompetenz. Krankenpflege wurde in starkem Maße ein Zuarbeitungsberuf,  Ärzte und Theologen haben auch heute noch großen Einfluß, selbst da, wo es ausschließlich um pflegerische Entscheidungen geht (Taubert 1992). Eine Ablehnung von entsprechender Bildung für Pflegende tat ein  übriges, und so zog die Medizin mit ihren riesigen Fortschritten in das 20. Jahrhundert, während die Pflege sich mit dem Weitergeben von tradierten Pflegekenntnissen und Pflegemaßnahmen begnügte.

Die Intensivpflege entwickelte sich in der heutigen Form vor ca. 30 Jahren, und auch hier wurden die Pflegenden fremdbestimmt und hatten sich den Bedürfnissen der Intensivmediziner anzupassen, die für diesen Bereich kompetente und speziell ausgebildete Hilfskräfte benötigten. Die Richtlinien der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft (DKG) von 1976 dominieren bis heute in weiten Teilen die Weiterbildungslandschaft. Ein Blick in die Stundenverteilung der drei verschiedenen Fachweiterbildungsbereiche innerhalb der Intensivpflege (anästhesiologisch, internistisch, pädiatrisch) genügt, um auch hier die Dominanz medizinisch- technischer Themengebiete zu erkennen. Die bisher geschilderte Orientierung von Pflege und Intensivpflege ist unzweifelhaft verrichtungs-, arzt-, symptom- und krankheitsorientiert und damit patientenignorierend. Untersuchungen auf Intensivstationen und Schilderungen von Patienten belegen das in eindringlicher Weise.

Intensivpflege heute

Die durch die High- Tech- Medizin bedingte technikintensive Arbeit ist zur vorherrschenden Leistung der MedizinerInnen und zu einem großen Teil auch der Pflegenden geworden. Der durchschnittliche Arbeitsplatz am Intensiv- Krankenbett sieht wie folgt aus: 12 Diagnose- und Therapiegeräte, 85 Bedienelemente, 65 Anzeigeelemente, 30 Alarme, 15 Leitungen zum Patienten, 11 Leitungen zur Logistik. Insgesamt muß der/die Pflegende auf 400 Daten/Tag reagieren, ungefähr alle 90 Sekunden wendet er/sie sich einer neuen Tätigkeit zu, 50% der einzelnen Verrichtungen sind kürzer als eine halbe Minute (Hecker u. Hölscher 1990).

Diese Orientierung ist in akuten Krisen erfolgreich (z.B. Reanimation), bedarf aber schon in so technikdominierten Bereichen wie der Intensivstation der Ergänzung durch interaktionsintensive Leistungen, damit ein Erfolg (z.B. die Genesung nach einer Herzoperation) gelingen kann. Die Intensivbehandlung und -pflege läßt sich als phasenhafter Verlauf darstellen (Akutphase, Postakutphase, Stabilisationsphase, Rehabilitationsphase). Die Betreuung von Schwerstkranken erfordert unterschiedliche Anforderungen und somit verschiedene Typen von Arbeit, wie z.B. körperbezogene Arbeit, Maschinenarbeit, Sicherheitsarbeit, Fehlerarbeit, Informationsarbeit, Gefühlsarbeit, Aushandlungsarbeit und auch Arbeit des Patienten (Strauss u.a. 1980, 1985). Dadurch wird auch deutlich, daß das Aufgabenfeld sich von der klassischen Kranken-Pflege weiterentwickeln muß zu einer Gesundheits-, rehabilitativen und palliativen Pflege.

Pflege und ihre Bezugsdisziplinen

Die bisherige Darstellung zeigt, daß Pflege und Medizin eng miteinander verzahnt sind, beide Berufe haben einen totalen Bezug zum menschlichen Körper. Der wesentliche Unterschied liegt meines Erachtens aber in dem unterschiedlichen Blickwinkel: Das medizinische Paradigma mit seiner fast ausschließlich somatischen Ausrichtung hat eine nach Prioritäten abgestufte Tätigkeitsrangfolge nach sich gezogen: Höchste Priorität haben lebenserhaltende technikintensive Leistungen, an letzter Stelle rangieren interaktionsintensive Maßnahmen, z.B. Linderung negativer Gefühle. Es lassen sich heute vier Grundoptionen in der Therapie unterscheiden: die Anwendung technischer Verfahren, die Medikamentenbehandlung, die verhaltensmedizinischen Ansätze und die soziale Unterstützung. Entscheidend für die Orientierung des Arztes/der  Ärztin in seiner/ihrer späteren klinischen Arbeit ist die Sozialisation durch das Medizinstudium, welches in der jetzigen Form die Entfremdung vom Patienten und die Entfremdung von der Arbeit fördert. "Die Krise der modernen Medizin ist eine Krise ihrer theoretischen Grundlagen und ihrer Ausbildungspraxis" (Badura 1994, S. 48, vergl. auch Mannebach 1993). Die Krise der Pflege (Identitätsprobleme, Belastungen) liegt in den scheinbar unvereinbaren Gegensätzen zwischen technikintensiven Leistungen (gefordert von den  ÄrztInnen und den damit verbundenen Aufgaben in der Diagnostik u. Therapie) und den interaktionsintensiven Tätigkeiten (eingefordert von den PatientInnen und deren Angehörigen).

Die Nähe der Pflege zu den Sozialwissenschaften ergibt sich aus dem komplexen phänomenologischen Zugang und Handlungsbezug zum menschlichen Körper, das grenzt sie von anderen sozialen Berufen ab. Somit rücken der Beziehungsaspekt und damit das Beziehungshandeln mit ins Zentrum pflegerischer Tätigkeiten (Vergl. Kling- Kirchner 1994). So erfordert z.B. das Entwöhnen von der maschinellen Beatmung neben den technischen Fähigkeiten vor allem viel Einfühlungsvermögen, pädagogische Fähigkeiten und auch Intuition. Kommunikative und soziale Kompetenz sind also auch in den technikintensiven Bereichen die eigentlichen pflegerischen Aufgaben. Entsprechende Konzepte zu erarbeiten ist eine wesentliche Aufgabe klinisch orientierter Pflegewissenschaft und Forschung. Beispielhaft sei hier auf Arbeiten zur Angstreduzierung bei herzkranken Patienten auf der Intensivstation verwiesen (vergl. Busch 1994).

Professionelles Pflegehandeln erfordert verschiedene Kompetenzen, die auf (pflege)wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen. Es lassen sich Begründungs-, Entscheidungs- und Handlungskompetenzen unterscheiden, die sich dem pflegeprozessualen Geschehen zuordnen lassen. Weitere Kompetenzbereiche, die den Entscheidungs- und Handlungskompetenzen zuzuordnen sind, sind nach Weidner (1995) die praktisch- technische, die klinisch- pragmatische und die ethisch- moralische Kompetenz. Letztere "sorgt sowohl für die Regelung von Rechte und Pflichten im Rahmen der Pflegekraft- Patienten- Interaktion als auch für die ethische Gewichtung und Begründung von pflegerischen Maßnahmen. Diese Kompetenz dient der Sicherstellung eines 'ethisch-moralisch' reflektierten Pflegehandelns" (Weidner 1995, S. 126). Die Ethik als Teildisziplin der Philosophie spielt für eine professionelle Pflege eine entscheidende Rolle. Immer wiederkehrende Fragen sind: "Was muß ich tun, was darf ich unterlassen ? Nach welchen Kriterien und Gesichtspunkten muß ich meine Handlungen und Unterlassungen ausrichten ? Welchen Wertorientierungen gebe ich mit welchen Begründungen Vorzug? Und wie finde ich meine persönliche und professionelle Entscheidung?" (Heller 1993, S. 174). Pflegende können sich den ethischen Herausforderungen wie z.B. Sterbehilfe, lebensverlängernde Maßnahmen und Maximaltherapie, Transplantationen und Hirntodkriterium nicht verschließen. Die Entwicklung einer eigenen pflegerischen Ethik steht noch am Anfang und ist unlösbar verbunden mit Eigenverantwortlichkeit und Selbstbestimmung. Dazu bedarf es eigenständiger wissenschaftlicher Arbeit.

Schlußbetrachtung

Die hier skizzierten Verbindungen von Pflege im allgemeinen und Intensivpflege im besonderen zu ihren unmittelbaren Bezugsdisziplinen sind natürlich unvollständig, zeigen aber deutlich genug, wo Verbindungen und Gemeinsamkeiten bestehen und wo es Abgrenzungen und Unterscheidungen gibt. Ein Kernpunkt von Pflegewissenschaft und einer professionellen Pflegepraxis ist ein personenbezogenes Handeln mit einem spezifischen Zugang zum menschlichen Körper. Dabei möchte ich nicht verschweigen, daß die Pflege ihren Körperbegriff bisher nicht hinreichend geklärt hat. Der Gegenstand der Pflegewissenschaft läßt sich in vier bzw. fünf Bereiche einteilen, diese Typologisierung dient zur Systematisierung von Wissen im Pflegebereich. Seidl (1993) unterscheidet dabei die Dimensionen "'Der Mensch in bezug auf Gesundheit und Krankheit', 'Interaktion in bezug auf Gesundheit und Krankheit', 'Pflegende als ExpertInnen', 'Pflegerische Handlungen' und 'Umwelt'". Die größere Nähe der Pflege zu den Sozial- und Geisteswissenschaften als zu den Naturwissenschaften wird von seiten der Pflege mittlererweile auch in den Promotionsstudien deutlich. Der Trend geht weg von der naturwissenschaftlichen Orientierung des Doctor of nursing science hin zu einer eher geistes- und sozialwissenschaftlichen Ausrichtung des Doctor of Philosophy in Nursing (Seidl 1993).

Abschließend möchte ich trotz aller notwendigen Abgrenzung zu den Bezugswissenschaften für den Blick  über den Tellerrand und  über die eigenen Dsziplingrenzen appellieren. Ein Abschotten und Ressortdenken führt zu einer isolierenden und fokussierenden Wahrnehmungs- und Denkweise. Beobachtete Phänomene werden so nur noch in dem engen Begriffsrahmen der eigenen Disziplin definiert, das naturwissenschaftlich-technische Paradigma der Medizin ist dafür nur ein Beispiel. Denkbar wäre für die Zukunft die Etablierung von Pflegewissenschaft, Public Health und Medizin unter einem gemeinsamen Dach der Gesundheitswissenschaften.

Keywords
Intensivmedizin, Pflegewissenschaft, Bezugsdisziplinen

Anschrift

Literatur
1. Badura, Bernhard (1994): Arbeit im Krankenhaus. In: Badura,B., G. Feuerstein (Hrsg.): Systemgestaltung im Gesundheitswesen. Zur Versorgungskrise der hochtechnisierten Medizin und den Möglichkeiten ihrer Bewältigung. Weinheim, S. 21 - 82

2. Busch, Jutta (1994): Die Bedeutung der Angst herzkranker Patienten für die Intensivpflege. intensiv 2, S. 135 - 140

3. Hecker, E., U. Hölscher (1990): Informationsverarbeitung am Erwachsenen - Intensivbett - ein Lösungsansatz. In: Friesdorf, B., B. Schwilk, J. Hähnel (Hrsg.): Ergonomie in der Intensivmedizin. Melsungen

4. Heller, Andreas (1993): Ethik und Pflegewissenschaft. Fragmente für einen ausstehenden Dialog. In: Seidl, E. (Hrsg.): Betrifft: Pflegewissenschaft. Beiträge zum Selbstverständnis einer neuen Wissenschaftsdisziplin. Wien, München, Bern, S. 171 - 190

5. Kling- Kirchner, Cornelia (1994): Auf dem Weg zu einem neuen Selbstverständnis. Pflege zwischen Sozialwissenschaft und Medizin. Pflege aktuell 10/94, S. 602 - 604

6. Mannebach, Hermann (1993): High- Tech Medizin versus Patientenorientierung: von der Diagnose zur Therapie. In: Badura, B., G. Feuerstein, T. Schott (Hrsg.): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Weinheim, S. 185 - 190

7. Seidl, Elisabeth (1993): Pflegewissenschaft - Eine Annäherung an Begriff und Bedeutung. In: Seidl, E. (Hrsg.): Betrifft: Pflegewissenschaft. Beiträge zum Selbstverständnis einer neuen Wissenschaftsdisziplin. Wien, München, Bern, S. 99 - 117

8. Strauß, Anselm., S. Fagerhaugh, B. Suczek, C. Wiener (1980): Gefühlsarbeit. Ein Beitrag zur Arbeits- und Berufssoziologie. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie Bd. 32, S. 629 - 651

9. Strauß, Anselm, S. Fagerhaugh, B. Suczek, C. Wiener (1985): The Social Organisation of Medical Work. University of Chicago Press

10. Taubert, Johanna (1992): Pflege auf dem Weg zu einem neuen Selbstverständnis. Berufliche Entwicklung zwischen Diakonie und Patientenorientierung. Frankfurt/M

11. Weidner, Frank (1995): Professionelle Pflegepraxis und Gesundheitsförderung. Eine empirische Untersuchung  über Voraussetzungen und Perspektiven des beruflichen Handelns in der Krankenpflege. Frankfurt/M

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