2. Ausgabe 1996

Stellenwert von Gamma-Hydroxybuttersäure zur Sedierung intensiv-therapiepflichtiger Patienten

K.-P. Franke, M. Herzig, R. Sunkel

Untersuchungen zum Einsatz von Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) in der Anästhesie und Intensivtherapie gibt es seit Anfang der 60er Jahre. Sie basierten auf den Erkenntnissen, daß die Substanz

- im ZNS der Säugetiere physiologisch vorhanden ist und

- bei parenteraler Applikation die Endothel-Glia-Barriere passiert.

GHB entsteht durch Decarboxylierung, Desaminierung, Oxydation und Hydrierung der Glutaminsäure im Intermediärstoffwechsel und ist demzufolge physiologisch vorhanden. GHB kann auch in einen für das ZNS charakteristischen Transmitter, die Gammaaminobuttersäure (GABA), umgewandelt werden.

GHB ist in Form des Natriumsalzes als Somsanit^R zur intravenösen Anwendung verfügbar.

Die Decarboxylierung der Glutaminsäure wird durch das Vitamin-B6 als Cofaktor ermöglicht. Einem Vitamin-B6-Mangel folgt häufig eine GABA-Verarmung mit den klinischen Zeichen vegetativer Imbalancen.

Der Serumwirkspiegel für GHB liegt im Bereich von 200 - 300 ug/ml, die Halbwertzeit liegt im Bereich von 30 bis 45 Minuten, ab etwa 120 ug/ml besteht die Möglichkeit einer Antagonisierung mit Physostigminsalicylat (Anticholium^R).

Der Abbau des Somsanits kann  über zwei voneinander unabhängige Stoffwechselwege realisiert werden:

- Gammahydroxybuttersäure wird  überwiegend durch Dehydrierung und Oxydation in Bernsteinsäure (Succinat) umgewandelt und  über den Citratcyclus abgebaut.

- Ca. 10% werden  über die beta-Oxydation in Analogie des Fettstoffwechsels ebenfalls der Verwertung im Citratcyclus zugeführt.

Unabhängig davon, welche der beiden Varianten betrachtet wird, als Endprodukte entstehen nur CO2 und H2O, gleichzeitig kann durch den exothermen Reaktionsablauf ATP gebildet werden.

Berücksichtigt man, daß Somsanit als Sedativum bei Zuständen bzw. Krankheitsbildern eingesetzt wird, die mit einer Instabilität des neurozellulären Energiehaushaltes vergesellschaftet sind, so passen vorhandene Stoffwechselwege und ein ATP-unabhängiger Metabolismus sehr gut in ein intensivmedizinisches Behandlungskonzept.

Der Abbau des Somsanits in der oben beschriebenen Weise ist möglich, nachdem das dissoziierte Natriumsalz in GHB unter Aufnahme der  Äquivalentmenge Protonen umgewandelt wurde. Somit entsteht Natriumhydrogencarbonat als Nebenprodukt. Aus der Sicht des Säure-Basen-Haushaltes muß man mit einer alkalotischen Stoffwechselsituation rechnen.

Bei der Langzeitanwendung von Somsanit ist die Belastung des Mineralhaushaltes zu berücksichtigen (1 Ampulle Somsanit R enthält 0,423 g Na+). Bei der Festlegung des Infusionsprogrammes sollten frühzeitig natriumarme bzw. -freie Infusionslösungen eingesetzt werden. Die simultane Anwendung eines Schleifendiuretikums (z.B. Furosemid) und die konsequente Kaliumsubstitution bei ausreichendem Flüssigkeitsdurchsatz können extreme Verschiebungen des Elektrolytgleichgewichtes häufig verhindern.

Auch aus neurophysiologischer Sicht spielt GHB eine interessante Rolle. Ist sie doch ein wichtiger inhibitorischer Transmitter, ebenso wie z.B. Opioide oder Serotonin. Als Angriffsort wird der GABA-Rezeptor beschrieben, der räumlich unmittelbar mit dem Benzodiazepin-Rezeptor gekoppelt ist. Die Verteilung von GHB-Bindungsstellen im ZNS zeigt deutliche Unterschiede, so sind diese z.B. im Hippocampus zahlreich und im Cerebellum am wenigsten nachweisbar. GHB kann im Liquor bestimmt werden, die Konzentration ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen. Patienten mit Anfallsleiden zeigen höhere GHB-Konzentrationen im Liquor als Gesunde.

Im Gegensatz zur Applikation von Benzodiazepinen kommt es beim Einsatz von GHB nicht zur Toleranzentwicklung, so daß eine gleichbleibende Sedierungstiefe auch  über einen längeren Zeitraum mit konstanter Dosis aufrechterhalten werden kann. Andererseits entfalten Benzodiazepine jedoch am GABA-Benzodiazepin-Rezeptorkomplex bei gleichzeitiger Anwesenheit von GHB dosisabhängig einen synergistischen, inhibitorischen Effekt. Unter dieser Bedingung kann es auch zur Atemdepression oder einer Verminderung der laryngealen Schutzreflexe kommen.

GHB ist ein Hypnotikum ohne analgetische Potenz, daher erfordert die Anästhesie für eine chirurgische Intervention die Kombination mit einem Analgetikum.

Schwere Schädigungen des ZNS, insbesondere eine Traumatisierung der basalen Hirnabschnitte, gehen mit einer ausgeprägten Imbalance der Neurotransmission einher. Diese Verletzungen sind einer Monotherapie nicht zugängig. Die bisher bekannten Rezeptorstrukturen bieten die Möglichkeit und Notwendigkeit einer Kombinationstherapie.

In Abhängigkeit vom Krankheitsbild sind verschiedene Varianten möglich, so der Einsatz von alpha-1- oder beta-blockierenden Pharmaka (DHB, Propranolol). Auch alpha-2-Rezeptoragonisten, wie z.B. Clonidin, die  über ein negatives feed back die Noradrenalinfreisetzung regulieren können, sind hilfreich. Bekanntermaßen haben auch Opioide  über die inhibitorischen Rezeptoren eine sedierende Wirkung.

Nicht unerwähnt bleiben soll der seit vielen Jahren in der Praxis erprobte Einsatz von Hypnotika, deren pharmakologischer Effekt bisher nicht Rezeptorstrukturen zuzuordnen war. Dazu zählen beispielsweise die Barbiturate, Phenothiazine oder Propofol.

Keywords
Intensivmedizin, Gamma-Hydroxybuttersäure, Sedierung, Somsanit

Anschrift

[Pabst Science Publishers] [JAI] [Inhalt] [Suchen] [Bestellen] [Impressum]

PABST SCIENCE PUBLISHERS Lengerich, Berlin, Düsseldorf, Leipzig, Riga, Scottsdale AZ (USA), Wien, Zagreb