1. Ausgabe 1996

Aspiration bei Narkoseeinleitung zur orthotopen Lebertransplantation - ein Fallbericht

O. Warner, R. Scherer, A. Sander

Wir berichten über einen Aspirationszwischenfall, der sich bei der Einleitung der Narkose zu einer Lebertransplantation ereignete.

Anamnese

Bei der Patientin handelte es sich um eine 55 jährige Frau mit primär biliärer Zirrhose, welche zu einer terminalen Leberinsuffizienz geführt hatte. Komplizierend bestand eine partielle Pfortaderthrombose mit Oesophagusvarizen und massivem Ascites.

Zur Entlastung der präoperativ eingeschränkten Atemfunktion wurden am Vorabend der Operation 2,5 Liter Ascites abpunktiert. Trotzdem wies die Patientin im OP eine pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung von nur 90 % auf.

Narkoseführung

Nach intensiver Präoxygenierung, worunter die Sauerstoffsättigung auf 95 % anstieg, leiteten wir die Narkose mit Propofol, Alfentanil und Vecuronium ein. Unter Maskenbeatmung, die sich ausgesprochen schwierig gestaltete, sank die Sauerstoffsättigung auf unter 75 %, so daß wir die Patientin nach weniger als 90 sek. intubierten. Bei der Laryngoskopie war der hintere Rachenraum mit dünnflüssigem, hämatinhaltigem Sekret angefüllt. Da zu diesem Zeitpunkt schon von einer Aspiration auszugehen war, wurden die Luftwege abgesaugt, ohne die Patientin zwischenzeitlich zu beatmen. Dabei konnten große Mengen des Sekretes gewonnen werden. Die Patientin wurde dann zunächst mit einem inspiratorischen Sauerstoffgehalt von 100 % und einem positiv endexpiratorischen Druck von 8 mbar beatmet, woraufhin die Sauerstoffsättigung langsam wieder auf 93 % anstieg. Danach wurde eine Bronchoskopie durchgeführt, welche aus den großen Bronchien weiteres Aspirat zu Tage förderte. Die Ostien der kleinen Bronchien waren frei.

Verlauf

Da ein Spenderorgan zur Lebertransplantation zur Verfügung stand, konnte die Operation nicht verschoben werden. Nach dem Ablassen von weiteren 8 Liter Ascites sanken die initial hohen Beatmungsdrücke auf Werte unter 30 mbar. Die Ventilation wurde im Verlauf der sechsstündigen Operation zunehmend besser, so daß gegen Ende nur noch eine inspiratorische Sauerstoffkonzentration von 50 % notwendig war, um eine ausreichende Oxygenierung zu erzielen. Eine zu diesem Zeitpunkt durchgeführte 2. Bronchoskopie konnte nur noch wenig Aspirat fördern.

Unter gering dosierter Applikation von Katecholaminen, wie sie für Patienten nach Lebertransplantationen nicht unüblich ist, wurde die Patientin dann auf die Intensivstation gebracht. Dort besserte sich die pulmonale Situation weiter, so daß ein inspiratorischer Sauerstoffgehalt von nur noch 33 % notwendig war, um eine ausreichende Oxygenierung zu erzielen. 6 Stunden postoperativ wurde eine 3. Bronchoskopie durchgeführt, bei der sich kein weiteres Aspirat gewinnen ließ.

Im präoperativ abgenommenen Venenblut konnten inzwischen Candida-Antigene nachgewiesen werden, so daß von einer Kolonisation mit fakultativ pathogenen Keimen ausgangen werden mußte. Um dem entgegenzuwirken, wurde die Patientin mit Antibiotika (Cefotaxim und Azlocillin) und Antimykotika (Amphothericin B und Flucytosin) behandelt. Außerdem erhielt die Patientin die für Lebertransplantationen übliche Immunsuppression (Hydrocortison, Cyclosporin A und Anti-T-Lymphocyten-Globulin).

Nach anfänlicher Besserung verschlechterte sich die Lungenfunktion der Patientin, so daß bis zum 8. postoperativen Tag eine aggressive Beatmungstherapie mit einem PEEP von maximal 10 mbar und einer inspiratorischen Sauerstoffkonzentration von maximal 70 % notwendig war. Nur unter diesen Maßnahmen ließ sich in der Zeit vom 3. bis zum 5. postoperativen Tag eine ausreichende Oxygenierung erzielen. Die Röntgen-Thoraxaufnahme vom 2. postoperativen Tag (Abb. 1.) zeigte eine weitgehende fleckförmige Verschattung beider Unterfelder sowie des rechten Oberfeldes als Reaktion auf die Aspiration. Nachdem am 8. postoperativen Tag aufgrund einer deutlichen Besserung der pulmonalen Situation sowohl PEEP als auch inspiratorische Sauerstoffkonzentration gesenkt werden konnten, entwöhnten wir die Patientin bis zum 19. postoperativen Tag vom Respirator. Eine antibiotische oder antimykotische Therapie waren zu diesem Zeitpunkt nicht mehr notwendig.

Abbildung 1

Aufgrund extrapulmonaler Komplikationen konnte die Patientin erst nach 28 Tagen von der Intensivstation verlegt werden. Heute befindet sich die Patientin wieder zu Hause.

Normalerweise werden Patienten nach Lebertransplantation am 3. postoperativen Tag extubiert und wenige Tage später auf die Normalstation verlegt.

Diskussion

Der vorgestellte Fall bestätigt, daß Patienten mit erhöhtem intraabdominellem Druck, aus welcher Ursache auch immer, aspirationsgefährdet sind. Obwohl die Patientin nüchtern war, ließ sich eine Regurgitation unter Maskenbeatmung nicht verhindern.

Erhöhter intraabdomineller Druck behindert die Magenentleerung, so daß Magenentleerungszeiten von mehr als 24 Stunden resultieren können. Er kann außerdem zu einem Gallereflux führen, welcher wiederum die Nüchternsekretion des Magens steigert. Wird durch eine insuffiziente Maskenbeatmung zusätzlich Luft in den Magen insuffliert, kann dies dazu führen, daß der intragastrale Druck den Verschlußdruck des unteren Oesophagussphinkters übersteigt und eine Regurgitation eintritt.

Besonders schwerwiegend sind Aspirationen von Magensekret mit einem pH-Wert unter 2,5. Dies war im vorgestellten Fall unwahrscheinlich, da das Aspirat mit Hämatin versetzt war und Blut bzw. Hämoglobin effektive Säurepuffer darstellen.

Flüssiges Aspirat führt zum Bronchospasmus, zum alveolären und bronchialem Ödem und zur pulmonalen Vasokonstriktion. Aspiration von festem Material führt zum Verschluß des entsprechenden Bronchus mit Ausbildung einer Atelektase. In beiden Fällen kommt es zur Verringerung der respiratorischen Oberfläche und zur Erhöhung des intrapulmonalen Shuntvolumens. Daraus resultiert ein Abfall des arteriellen Sauerstoffgehaltes, was nahezu immer eine Beatmungstherapie notwendig macht.

Nach einer Aspiration sind eine bronchoskopische Absaugung, die Gabe von Glucokortikoiden, ß-2-Mimetika und Theophyllin indiziert. Nach Antibiogramm oder klinischen Hinweisen auf eine Pneumonie ist eine möglichst gezielte antibiotische Therapie durchzuführen. Kardiale Komplikationen, die auf einer Erhöhung des pulmonal-vaskulären Wiederstandes beruhen können, machen ein invasives Monitoring und eine differenzierte Katecholamintherapie notwendig.

Nach einer Aspiration bei einer Narkoseeinleitung ist der Abbruch der Operation und die Verlegung des Patienten auf eine Intensivstation zu erwägen.

Zusammenfassung

Die komplizierenden Faktoren des vorgestellten Falles lagen in:

1. Dem erhöhten intraabdominellen Druck durch Ascites, der wie eine Schwangerschaft als Risikofaktor für eine Aspiration anzusehen gewesen wäre.

2. Der Maskenbeatmung, durch die möglicherweise zusätzlich Luft in den Magen insuffliert wurde. Bei dieser Patientin wäre die Anwendung von Succinylcholin indiziert gewesen.

3. Der präoperativen Kolonisation mit fakultativ pathogenen Keimen. Die bestehende Leberinsuffizienz dürfte zu einem Immundefizit geführt haben, der diese Kolonisation ermöglichte.

4. Der postoperativen Immunsuppression, welche die Umwandlung einer Aspiration in eine komplizierte Aspirationspneumonie begünstigt hat.

Keywords
Narkoseeinleitung, Aspiration, Ascites, Maskenbeatmung, Immundefizit

Anschrift

Literatur
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