1. Ausgabe 1996

Akzidentielle intrathekale Morphinüberdosierung

B. Stegen, D. Rosenow, U. Huser, N. Thürauf

Die Applikation von Opiaten zur Therapie von Schmerzzuständen ist schon seit ungefähr 5000 Jahren als suffizientes Therapieverfahren bekannt. Durch den Nachweis von Opiatrezeptoren im Bereich des Rückenmarkes und die konsequente Nutzung dieser Erkenntnis durch rückenmarksnahe Applikation von Opiaten seit Ende der siebziger Jahre wurden die Möglichkeiten einer suffizienten Schmerztherapie ergänzt und erweitert (1,2).

In Ergänzung des von der WHO 1986 erarbeiteten Stufenplans zur rationalen Behandlung von chronischen Schmerzzuständen ist der Einsatz einer intrathekalen Applikation von Opiaten nach Zenz und Jurna zum Beispiel dann gegeben, wenn die Kombination von starken Opiatanalgetika und nichtopiatabhängigen Analgetika (entsprechend Stufe 3 des WHO-Schemas) kein akzeptables Analgesieniveau mehr ergibt. Gründe hierfür können zum Beispiel ein zu kurzes Therapieintervall bei oraler oder parenteraler Opiattherapie (Nachtruhe), massive Nebenwirkungen bei systemischer Therapie über einen längeren Zeitraum oder aber keine Möglichkeit einer suffizienten oralen Therapie sein (3,5).

Indikationen für die Anwendung einer rückenmarksnahen Verabreichung von Analgetika des Morphintyps stellen demnach hauptsächlich maligne Erkrankungen, aber auch, obwohl unter Schmerztherapeuten kontrovers diskutiert, nicht maligne chronische Erkrankungen wie schwerste degenerative oder entzündliche Gelenkbeschwerden, Deafferenzierungsschmerzen oder eine Herpes Zoster Neuralgie dar (3,4).

Die folgende Falldarstellung berichtet über eine Komplikation bei einem Patienten, der zur suffizienten Schmerztherapie mittels einer intrathekalen Schmerzmittelpumpe behandelt wurde.

Bei einem 58 jährigen Patienten wurde aufgrund eines Hodentumors 1958 eine Orchiektomie und anschließend eine Radiatiotherapie durchgeführt. Als Folge der Radiatiotherapie kam es zu einer retroperitonealen Fibrose mit Ureterenstenosen und Nierenfunktionsstörungen, die durch eine rechtsseitige Nephrektomie bei funktionsloser Niere sowie einer linksseitiger Nierenfistelanlage im Jahre 1992 behandelt werden mußte. Bei dem Patienten bestand aufgrund eines arteriellen Hypertonus eine generalisierte Arteriosklerose. 1990 erlitt der Patient einen Herzinfarkt, 1991 mußte ihm aufgrund einer arteriellen Verschlußkrankheit ein aortobifemoraler Bypass angelegt werden.

Wegen einer mit enteraler Medikation nicht mehr beherrschbaren chronischen lumbalen Schmerzerkrankung aufgrund degenerativer Wirbelsäulenveränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule (Maximum LWK 3) bei rechtskonvexer Skoliose und Wurzelreizsyndrom LWK 3-LWK 4 rechts wurde der Patient im Dezember 1993 in der neurochirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums GHS Essen vorgestellt. Da eine kausale operative Therapie der Schmerzkrankheit nicht möglich war, wurde dem Patienten vorgeschlagen, durch Implantation einer inthrathekalen Schmerzmittelpumpe das Schmerzsyndrom zu behandeln. Nach Einwilligung des Patienten in dieses Therapiekonzept wurde ihm am 20.12.1993 ein getunnelter intrathekaler Medikamentenkatheter mit temporärem Anschluß an eine externe Schmerzmittelpumpe angelegt. Durch Applikation von 9 Milligramm Morphin am Tag intrathekal erlangte der Patient ein zufriedenstellendes Schmerzniveau. Daraufhin wurde dem Patienten am 23.12.1993 eine subcutane Schmerzmittelpumpe (Typ:Therex 3000) operativ implantiert. Diese Pumpe besaß ein Medikamentenreservoir von 30 ml bei einem Förderfluß von 0,9 Milliliter pro Tag, was einer Morphinapplikation von ungefähr 9 Milligramm pro Tag entsprach.

Der Patient konnte wenige Tage nach Implantation in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.

Aufgrund der technischen Daten der verwendeten Pumpe war in etwa 30 Tagen eine Wiederauffüllung der Pumpe notwendig. Diese Auffüllung sollte vom Hausarzt durchgeführt werden. Der Hausarzt wurde dafür von einem Mitarbeiter des Pumpenvertreibers in den Gebrauch und in die Funktionsweise der Pumpe eingewiesen. Die erste Wiederauffüllung der Pumpe wurde am 25. Januar 1994 vorgenommen.

Schon während des Befüllungsvorganges verspürte der Patient ein starkes Druckgefühl im Analbereich, begleitet von zunehmenden Kopfschmerzen und Schwindel. Aufgrund der Schwere und Progredienz dieser Symptomatik wies daraufhin der Hausarzt den Patienten notfallmäßig in das nächstgelegene Krankenhaus ein.

Bei Aufnahme im Krankenhaus war der Patient nicht mehr ansprechbar. Er wies Myoklonien im Bereich des gesamten Körpers auf. Laut Auskunft der aufnehmenden Ärzte war der Patient allerdings noch kreislauf - und atemsuffizient. Aufgrund der unklaren Bewußtseinslage und der nach Aufnahme zunehmenden Ateminsuffizienz wurde der Patient intubiert und wegen der neurologischen Symptomatik einer computertomographischen Untersuchung des Gehirns zugeführt. Computertomographisch fanden sich im Bereich des Gehirns keine pathologischen Auffälligkeiten. Es wurde die Verdachtsdiagnose eines Hirnstamminsultes gestellt und Kontakt mit einer Klinik aufgenommen, die die Möglichkeit einer intensivmedizinischen internistisch - neurologischen Therapie bot. Der Patient wurde noch am gleichen Abend in diese Einrichtung verlegt.

Bei Aufnahme in dieser Klinik wies der komatöse Patient außer Myoklonien eine Miosis, eine Areflexie und eine zunehmende Kreislaufinstabilität auf. Es kam einmalig zu einem tonisch-klonischen Krampfanfall.

Eine erneut durchgeführte computertomographische Untersuchung des Gehirns erbrachte wiederum keine Auffälligkeiten. Der durch eine Lumbalpunktion gewonnene Liquorbefund ergab keinen Hinweis auf eine Meningitis.

Aufgrund dieser Befunde wurde das vorliegende Krankheitsbild in Zusammenhang mit der Auffüllung der Pumpe gebracht (V.a. Pumpendysfunktion, V.a. Morphinintoxikation) und Kontakt mit der neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums GHS Essen aufgenommen. Die tertiäre Verlegung des Patienten ins Klinikum Essen erfolgte per Hubschrauber am 26. 1. 1994. Da zu diesem Zeitpunkt die neurochirurgische Intensivstation keine Aufnahmemöglichkeit besaß, wurde der Patient auf der anaesthesiologischen Intensivstation aufgenommen.

Bei Aufnahme bestand weiterhin die bereits von der verlegenden Klinik beschriebene Symptomatik.

Unter der Verdachtsdiagnose einer akzidentellen Morphinintoxikation wurde dem Patienten fraktioniert unter hämodynamischer Monitorkontrolle 0,4 Milligramm Naloxon intravenös verabreicht. Nach dieser probatorischen Gabe von Narcanti wurde der Patient wach, ansprechbar und bewegte auf Aufforderung Arme und Beine.

Somit war die Diagnose einer Morphinintoxikation gesichert.

Die weitere Therapie bestand in einer Beatmung des Patienten bis zum Abklingen der Morphinwirkung.

Außerdem wurde das Medikamentenreservoir der Pumpe entleert, wobei sich allerdings nur 15 ml Volumen entfernen ließen. (Das Füllvolumen der Pumpe betrug 30 Milliliter, und 30 Milliliter Morphinlösung wurde auch injiziert.) Um Schäden an der Pumpe zu verhindern, wurde das Medikamentenreservoir der Pumpe mit 30 Milliliter physiologischer Kochsalzlösung wiederaufgefüllt.

Toxikologische Untersuchungen von gleichzeitig gewonnenen Liquorproben konnten nur qualitativ durchgeführt werden. Sie ergaben den Nachweis von Morphin und Morphinmetaboliten im Liquor.

Nach Abklingen der Morphinwirkung konnte der Patient in stabilem kardiopulmonalen Zustand und mit unauffälligem neurologischen Status am 27. 1. 1994 extubiert werden.

Wie kann man das geschilderte Krankheitsbild erklären?

Um dies zu verstehen, muß man die Funktionsweise der verwendeten intrathekalen Schmerzmittelpumpe näher erläutern.

Diese Schmerzmittelpumpe besteht im wesentlichen aus drei Teilen. Zum einen besteht die Pumpe aus einer hermetisch abgeschlossenen Kammer. In dieser Kammer befindet sich ein Treibmittel ( überwiegend FCKW Stoffe wie Freon, Frigen oder Frigocarbon) . Diese Stoffe haben allesamt ihren Siedepunkt nahe der Körpertemperatur und erzeugen dadurch einen erheblichen Dampfdruck in diesem Temperaturbereich.

Dieser Dampfdruck wirkt auf eine Medikamentenkammer, die in der Regel als Titanbalg ausgeführt ist und über einen Filter und einen Durchflußbegrenzer eine definierte Medikamentenmenge in den angeschlossenen Spinalkatheter intrathekal appliziert (im vorliegenden Fall z. Bsp . 0,9 Milliliter pro Tag).

Dieses Reservoir läßt sich durch eine spezielle, ähnlich der Hubernadel ausgeführte Spezialkanüle gegen den Dampfdruck der Druckkammer wiederauffüllen. Die Öffnung dieser Nadel befindet sich in der Spitze der Nadel.

Als dritter Bauteil dieser Pumpe ist ein sogenannter Boluskanal ausgeführt. Dieser Boluskanal hat unmittelbar über ein Bolusventil Zugang über den Spinalkatheter zum Intrathekalraum. Der Boluskanal soll beispielsweise die Gewinnung von Liquorproben, die Überprüfung der Durchgängigkeit des Spinalkatheters oder aber die Applikation von Boli bei akuten Schmerzzuständen ermöglichen. Dieser Boluskanal kann wiederum mit einer speziellen Bolusnadel erreicht werden. Diese Bolusnadel ist speziell gekennzeichnet und hat, obwohl in der äußeren Form ähnlich wie die Reservoirnadel aufgebaut, ihre Öffnung in der Mitte der Nadel. Sie ist außerdem, wie schon oben ausgeführt, speziell gekennzeichnet.

Sowohl für den Einsatz der Reservoirnadel als auch für den Einsatz der Bolusnadel wird bei dem verwendeten Pumpentyp die gleiche Punktionsstelle benutzt.

Nun war es beim Auffüllen der Schmerzmittelpumpe zu einer folgenschweren Verwechselung gekommen. So wurde über die korrekt plazierte Reservoirkanüle zuerst das Reservoir entleert und danach 15 Milliliter Morphinlösung (entsprechend 150 mg ) in das Medikamentenreservoir gefüllt. Nach Injektion von 15 ml über diese Nadel kam es zum Nadelbruch, und es wurde nun die vermeintliche "Reservenadel” eingesetzt, um das Reservoir komplett zu füllen. Diese "Reservenadel” war aber nun die Bolusnadel, und über diese Bolusnadel wurden dann die restlichen 15 Milliliter (Entsprechend 150 Milligramm) als Bolus direkt in den Intrathekalraum gespritzt.

Führt man sich das Spektrum der möglichen Nebenwirkung von intrathekalen Morphinapplikationen wie Pruritus, Harnverhalt, Hypotension, Bradykardie, Relaxation, Areflexie, frühe Atemdepression (bei intrathekaler Morphinapplikation nur bei excessiver Überdosierung), späte Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Katatonie, Koma, Hirnödem, Lungenödem und bei extremer Überdosierung die Ausbildung eines hyperalgetischen Syndroms (3,6) vor Augen, lassen sich die vom Patienten entwickelten Symptome eindeutig der Morphinintoxikation zuschreiben.

Nach einer von Ventafridda et al. 1987 (7) durchgeführten Zusammenstellung von Nebenwirkungen intrathekaler Morphingabe durch implantierte Pumpensysteme stellen Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Hautjucken und Sphincterspasmen häufig auftretende Nebenwirkungen dar, die allerdings im Laufe der Behandlung oft sistieren. Als seltener auftretende Nebenwirkung nennen sie Liquorrhoe mit Ausbildung von subcutanen Liquorkissen, Dysphorie, durch den Katheter ausgelöste Parästhesien, Myoklonien, späte Atemdepressionen und Infektionen. Ebenfalls als selten anzusehen sind nach dieser Zusammenfassung technisch bedingte Komplikationen wie Katheterobturationen, Konnektordiskonnetionen, Pumpenversagen oder Reservoirschäden.

Zusammenfassend muß man als Konsequenz dieser Komplikation fragen, ob es sinnvoll ist, die Punktionsstellen von Reservoirwiederauffüllung und Bolusgabe räumlich nicht zu trennen, obwohl natürlich bei räumlich getrennt ausgeführten Punktionsstellen ebenfalls eine Verwechselung auftreten kann. Auf alle Fälle ist die ausreichende Kenntnis über den technischen Aufbau und die Funktionsweise der jeweils verwendeten intrathekalen Schmerzmittelpumpe vor jeglicher Manipulationen an der Pumpe unabdingbare Voraussetzung. Außerdem ist zu diskutieren, ob es unbedingt notwendig ist, dem Set, das zur Wiederauffüllung des Medikamentenreservoirs benötigt wird, eine Bolusnadel beizulegen.

Keywords
Schmerztherapie, Opiat, intrathekale Applikation, Schmerzmittelpumpe, Überdosierung

Anschrift

Literatur
[1] Benedetti C (1987) Intraspinal analgesia:an historical overview. Acta anaesthesiol Scand 31, Supplementum 85: 17-24

[2] Yaksh TL (1976) Analgesia mediated by a direct spinal action of narcotics. Science 192: 1357-1358

[3] Zenz M, Jurna I (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart

[4] Winkelmüller M,Winkelmüller W (1991) Intrathekale Opiattherapie bei chronischen Schmerzsyndromen benigner Ätiologie über implantierbare Medikamentenpumpen. Der Schmerz 5: 28 -36

[5] World Health Organisation (1986) Cancer Pain Relief. Genf. Deutsche Übersetzung: Therapie tumorbedingter Schmerzen. AV Kommunikation und Medizin-Verlag München

[6] Freye E (1995) Opioide in der Medizin .Wirkung und Einsatzgebiete zentraler Analgetika. 3. Auflage, Springer Verlag

[7] Ventafridda V, Spoldi E, Caracenci A, De Conno F (1987) Intraspinal morphine for cancer pain. Acta anaesthesiol Scand 31, Supplementum 85: 47-53

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