2. Ausgabe 1995

Thorakale Epiduralanaesthesie

J. Biscoping

Anatomische Orientierungspunkte

Die wichtigsten knöchernen Orientierungspunkte für die Durchführung der epiduralen Anaesthesie sind

- die Dornfortsätze,

- die Darmbeinschaufeln,

- die Schulterblätter.

Die Dornfortsätze der einzelnen Wirbelkörper definieren nicht nur die Mittellinie, sondern sie sind gleichzeitig auch Landmarken für die Festlegung des jeweiligen Punktionsortes im Zwischenwirbelraum. Im thorakalen Bereich sind die einzelnen Wirbelkörper anhand ihrer Lagebeziehung zum Angulus inferior der Scapula zu identifizieren. Am sitzenden Patienten schneidet eine hypothetische Verbindungslinie zwischen den unteren Scapulaspitzen den 7. Brustwirbelkörper. Eine weitere Hilfslinie bei nicht zu adipösen Patienten kann die gedachte Verbindungslinie zwischen den Enden der 12. Rippe sein; sie schneidet am aufrecht sitzenden Patienten den zweiten Lendenwirbelkörper, von dem man dann durch Aufwärtszählen die gewünschten Punktionsorte vor allem im unteren thorakalen Bereich aufsuchen kann.

Die Dornfortsätze der thorakalen Wirbelsäule stehen in Abhängigkeit von der gewählten Höhe in beträchtlich unterschiedlichen Winkeln zu ihren jeweiligen Wirbelkörpern. Die Dornfortsätze 1 und 2 sowie 10, 11 und 12 liegen vergleichbar denen der Lendenwirbelsäule annähernd horizontal in der Sagittalebene und erlauben es somit ,die Nadel bei der Punktion - ähnlich wie im lumbalen Bereich - annähernd senkrecht zur Hautoberfläche einzuführen. Die übrigen thorakalen Dornfortsätze (Th 3 - Th 9) sind mehr oder weniger stark angewinkelt, liegen in etwa dachziegelartig übereinander und erfordern von daher einen anderen Punktionswinkel bzw. ein anderes Vorgehen, um den Epiduralraum zu punktieren. Aus punktionstechnischer Sicht ist daher der mittlere Thorakalbereich als die anatomisch schwierigere Region einzustufen.

Technik der thorakalen Epiduralanaesthesie

Medianer Zugang

Auch wenn es für den Patienten nicht unter allen Umständen die bequemste Lagerung bzw. Haltung ist, so bevorzugen wir dennoch die sitzende Position zur Anlage der thorakalen Epiduralanaesthesie. Dabei achten wir besonders auf eine gute Abstützung des Oberkörpers vom Patienten, indem diesem bei leicht angewinkelten Beinen ein festes Kissen auf die Oberschenkel gelegt wird, auf dem er sich bequem vornüber gebeugt mit den Unterarmen abstützen kann. Nach orientierender Palpation des gesuchten Zwischenwirbelraumes und des jeweils nach oben und unten benachbarten Zwischenwirbelraumes wird der geplante Punktionsort durch eine kreuzförmige Druckmarkierung mit dem Daumennagel festgelegt und anschließend eine großflächige, ausgiebige Desinfektion des Punktionsortes und seiner Umgebung durchgeführt. Die anschließende Infiltrationsanaesthesie vor der eigentlichen Periduralanaesthesie dient auch bereits der Sondierung des vorgesehenen Punktionsweges mit der Touhy-Nadel.

Da in den unteren und oberen Abschnitten der thorakalen Wirbelsäule die Dornfortsätze annähernd horizontal verlaufen, ist auch die Punktionsrichtung der Touhy-Nadel annähernd horizontal, gegebenenfalls 10-20° cranial gerichtet, und somit der bei lumbaler Periduralanaesthesie vergleichbar. Im Gegensatz zu dieser ist jedoch zu beachten, daß der Abstand zwischen Hautoberfläche und Periduralraum im Thorakalbereich geringer ist. Beim Vorschieben der Touhy-Nadel unter mit leichtem Druck geführter Kochsalzspritze sollte immer durch die andere Hand unterstützt bzw. kontrolliert werden, indem diese sich einerseits sicher am Patientenrücken abstützt und andererseits mit Daumen und Zeigefinger über den seitlich abgebrachten Flügel am Kanülenansatz einen dosierten Vorschub gewährleistet. Auf diese Weise können zum einen unbeabsichtigte oder schreckhafte Bewegungen des Patienten "ausgependelt© werden, zum anderen verhindert das feste Abstützen am Rücken des Patienten ein ruckhaftes Vorschieben bei sich plötzlich ändernden Gewebswiderständen. Während sich Technik und Gewebegefühl im unteren und oberen thorakalen Bereich nur unwesentlich von dem der lumbalen Periduralpunktion unterscheiden, bietet der mittlere thorakale Abschnitt (Th 4 - Th 9) Besonderheiten. Diese haben ihre Hauptursache in der Konfiguration und dem Abgangswinkel von den Wirbelbögen. Durch eine dachziegelartige Überlagerung ist der Punktionswinkel in engen Grenzen mit 40-50° zur Hautoberfläche vorgegeben. Auch betontes Vornüberbeugen des Patienten mit Verstärkung der Kyphose führt nur sehr bedingt zum Auseinanderweichen der Dornfortsätze, da insgesamt die Beweglichkeit des mittleren Abschnitts der Brustwirbelsäule von Natur aus sehr gering ist. Zwar hilft ein gutes räumliches Vorstellungsvermögen bei gleichzeitig gegenwärtiger Anatomie dabei, sich die Lage der Nadelspitze zu den umgebenden knöchernen Strukturen vorzustellen, doch ist dies auch keine Gewähr dafür, daß im mittleren thorakalen Abschnitt der mediale Zugang zum Erfolg führt.

Lateraler Zugang

Wie zuvor erwähnt, stellt vor allem in mittleren thorakalen Abschnitten der laterale Zugang zum Periduralraum oft die bessere Alternative dar und sollte immer versucht werden, bevor die für indiziert gehaltene Anlage der thorakalen Epiduralanaesthesie erfolglos abgebrochen wird. Zur topographischen Orientierung und Lagerung des Patienten gilt gleiches wie für den medianen Zugang. Da das Hauptproblem des medianen Zugangs im mittleren Thoraxbereich die sehr steil gestellten und sich überlappenden Dornfortsätze sind, muß die paramediane Punktion unter Umgehung dieser Dornfortsätze erfolgen und den Raum zwischen den Bögen ausnutzen, welcher vom Ligamentum flavum eingenommen wird. Punktionsort und Nadelrichtung der Touhy-Kanüle werden so festgelegt, daß man ca. 1,5 cm lateral der Dornfortsatzmittellinie entweder in gleicher Höhe oder ca. 1 cm weiter caudal in einem Winkel von 15° zur Sagittalebene und etwa 50° zur Rückenoberfläche in Richtung auf die obere Kante der Fläche des Wirbelbogens punktiert. Auch bei diesem Vorgehen ist es hilfreich, wenn zuvor bei Anlage der Infiltrationsanaesthesie mit einer dünnen Kanüle das Terrain sondiert wird und über ein- oder mehrmaligen Knochenkontakt die Stichrichtung mit der Touhy-Kanüle festgelegt wird. Tritt beim Vorschieben der Touhy-Kanüle ein solcher Knochenkontakt ein, so daß das weitere Vorschieben der Kanüle behindert wird, ist der Nadel eine grundsätzlich neue Richtung zu geben; dies gelingt nicht durch kurzes, halbherziges Zurückziehen und starkes Manipulieren am Nadelende, sondern nur durch Zurückziehen der Nadel bis in das Unterhautniveau und erneutes, geradliniges Vorschieben in anderem Winkel, gegebenenfalls auch von einer anderen cutanen Perforationsstelle aus.

Nach erfolgreicher Identifizierung des Periduralraumes im thorakalen Bereich gelten für das Vorschieben des Periduralkatheters annähernd gleiche Bedingungen und Gesetzmäßigkeiten, wie sie auch aus der lumbalen Periduralanaesthesie bekannt sind. Durch die im mittleren thorakalen Abschnitt steilere Nadelführung in cranialer Richtung gelingt das Vorschieben des Katheters oft besonders leicht, da durch das sehr spitzwinklige Auftreffen auf die Dura mater der Katheter leicht vorgleitet. Auch wenn sich die Punktion im mittleren Abschnitt bei thorakaler Epiduralanaesthesie vielfach schwieriger gestaltet als in den tieferen Abschnitten (Th 10 - 12), so ist es dennoch nicht empfehlenswert, von diesem tieferen Zugang aus den Versuch zu unternehmen, durch weites Vorschieben des Katheters (mehr als 5 cm) mit der Katheterspitze mittlere thorakale Segmente zu erreichen. Zahlreiche Untersuchungen in der Vergangenheit haben belegt, daß bei einem periduralen Vorschub von mehr als 5 cm mit unkontrollierter Katheteraberration zu rechnen ist, die zum Teil ein Umschlagen des Katheters, eine Aberration nach caudal, eine Einseitigkeit durch Vorlaufen in eine peridurale Wurzeltasche und sogar Schlaufen- bzw. Knotenbildung begünstigt. Wenn die Entscheidung für eine thorakale Periduralanaesthesie gefallen ist, dann sollte der Punktionsort so gewählt werden, daß er im Zentrum der zu erwartenden schmerzleitenden Segmente liegt; die zum Teil inkongruente Verteilung sensibler und vegetativer Afferenzen ist bei der Planung zu bedenken.

Medikamente und Dosierung

Für die volumenbezogene Dosierung eines Lokalanaesthetikums bei thorakaler Periduralanaesthesie gilt als Anhaltszahl die Regel, daß pro zu blockierendes Spinalsegment 1 ml Volumen zu verabreichen ist. Je nach geplanter segmentaler Ausprägung der Blockade kommen somit Volumina von 6 bis 10 ml pro Einzelinjektion in Betracht. Für die intraoperative Anwendung sind in jedem Falle über die Zeit verteilte Bolusinjektionen vorzuziehen, während für die postoperative Phase bei der Möglichkeit der kontinuierlichen Patientenüberwachung durchaus die kontinuierliche Zufuhr (je nach Konzentration 3-6 ml pro Stunde) Vorteile bietet.

Da beim intraoperativen Einsatz der thorakalen Periduralanaesthesie diese nahezu immer mit einer Allgemeinanaesthesie kombiniert wird, ist vor allem bei der Erstapplikation eine niedrig konzentrierte Lösung, z. B. Bupivacain 0,25%, empfehlenswert. Dieses Vorgehen bietet den Vorteil, daß keine zu starke Kreislaufinstabilität durch eine rasch einsetzende, profunde Epiduralanaesthesie in Kombination mit einer Allgemeinanaesthesie auftritt. Im weiteren Verlauf einer langdauernden Operation kann dann bei entsprechender Patientensituation und Kreislaufstabilität die epidurale Blockade durch Nachinjektionen in dem Maße intensiviert werden, wie sich die analgetische Wirkung der Allgemeinanaesthesie reduzieren läßt. Nur bei entsprechender Erfahrung des Anwenders, ausreichender Vorbereitungszeit und einer adäquat installierten Patientenüberwachung sollte bereits initial mit einer höher konzentrierten Lösung (z. B. Bupivacain 0,5%) begonnen werden.

Auch für die intraoperative thorakale Epiduralanaesthesie kann epidural appliziertes Opiat verwendet werden, doch müssen hierbei zwei grundsätzliche Aspekte berücksichtigt werden:

1. Die Blockade sensibler Afferenzen ist unter epiduraler Opiatapplikation nie so vollständig wie unter Blockade der Nervenleitung mittels Lokalanaesthetikum, weshalb die epidurale Opiatapplikation auch intraoperativ immer mit einem Lokalanaesthetikum kombiniert werden sollte.

2. Durch rostrale Wanderung des thorakal applizierten Opiats kann es vor allem in Verbindung mit einer Allgemeinanaesthesie bereits nach einem zwei- bis dreistündigen Intervall zu Vigilanzstörungen kommen, die eine protrahierte Ausleitungsphase wegen des verzögerten Aufwachverhaltens bedingen.

Für die postoperative Analgesie eignet sich wegen seiner Differenzialblockade vor allem das Lokalanaesthetikum Bupivacain in 0,25% - 0,5%iger Konzentration. Je nach gewünschter Blockadeintensität und Ausbreitung sind hier Mengen von etwa 15 mg Bupivacain pro Stunde indiziert, die entweder als 6 ml der 0,25%igen Lösung oder 3 ml der 0,5%igen Lösung über eine Motorpumpe appliziert werden können. Die höher konzentrierte Lösung bedingt zwar eine bessere, zum Teil komplette Blockade, beinhaltet aber den Nachteil, daß einerseits bei dem geringen Volumen keine ausreichende Ausbreitung erzielt wird und andererseits die komplette motorische Blockade von den Patienten als unangenehm empfunden wird. Die 0,25%ige Lösung bietet nicht immer eine ausreichende Analgesie-Qualität, hat jedoch den Vorteil, daß Paresen nicht so häufig auftreten, der Patient in seiner Motorik nicht so stark beeinträchtigt ist und gleichzeitig eine zwingend notwendige intermittierende neurologische Kontrolle kurzfristig möglich wird.

Keywords
Thorakale Lokalanaesthesie

Anschrift

Literatur
[1] Covino BG, Scott DB (1988) Epidurale Anaesthesie und Analgesie. Edition Medizin VCH Weinheim

[2] Niesel HC, Kaiser H, Klimpel L (1989) Technik, Indikationen und Komplikationen der thorakalen Periduralanaesthesie. In: Hempel V, Nolte H, Link J (Hrsg.) Thorakale Periduralanaesthesie. Astra Wedel

[3] Müller Th, Klein E, Bachmann-M B, Biscoping J (1994) Der Einfluß von Volumen und Konzentrationen auf die Resorption von Bupivacain bei thorakaler Periduralanaesthesie. Anaesthesist (Suppl 1) 43:157

[4] Stratmann D, Nolte H (1994) Epiduralanaesthesie. In: Niesel HC (Hrsg.) Regionalanaesthesie - Lokalanesthesie - Regionale Schmerztherapie. Thieme Stuttgart - New York

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