ABCD, Vitalparameter und Erstuntersuchung

Schwierig kann sich unter Umständen die Intubation beim adipösen Patienten gestalten. Ebenso ist die Intubation bei der Kehlkopffraktur aufgrund der massiven Schleimhautschwellung und der Einblutung unter Umständen unmöglich und erfordert die Koniotomie. Die endotracheale Intubation kann sich als erschwert oder unmöglich erweisen bei einer nicht diagnostizierten teilweisen oder vollständigen Transsektion im Bereich der oberen Atemwege.

Beachtenswerte Verletzungen, die unmittelbar die Ventilation verschlechtern - womöglich zur elektromechanischen Dissoziation führen - , sind der Spannungspneumothorax, der instabile Thorax mit der Lungenkontusion, der massive Hämatothorax und der offene Pneumothorax. Diese Verletzungen sollte bereits die Erstuntersuchung erfassen.

Die Hämorrhagie ist die dominante Ursache für den Tod nach Trauma. Primär sollte jede Hypotension nach Unfall als Hypovolämie betrachtet werden. Weitere Informationen geben die Bewußtseinslage, die Hautfarbe und der vorhandene Puls des Patienten. Eine äußere stark blutende Verletzung wird bereits bei der Erstuntersuchung erfaßt. Rascher manueller Druck, Kompressionsverband oder eine Blutdruckmanschette können helfen, eine Blutung zu kontrollieren. Tourniquets sind zu vermeiden. Hämorrhagien in den Thorax oder in die Abdominalhöhle, Einblutungen in das umgebende Weichgewebe einer Schaftfraktur eines langen Röhrenknochens oder in den Retro- bzw. infraperitonealraum bei Beckenfraktur sind die Lokalisationen eines okulten Blutverlustes. Eine rasche neurologische Evaluierung (Glasgow Coma Scale) findet am Ende der Erstuntersuchung statt.

Zweituntersuchung

Der Zustand des Patienten wird größtenteils durch den Unfallmechanismus beeinflußt und vorherbestimmt. Die Zweituntersuchung beginnt erst, wenn die "ABCD-Maßnahmen" erfolgreich abgeschlossen wurden. Der Patient muß stabile Vitalfunktionen zeigen.

Die Zweituntersuchung verläuft vom Kopf bis zur Zehenspitze. Sie beinhaltet eine Komplettierung der Informationen über den Unfallhergang, eine komplette körperliche Untersuchung und eine nochmalige Kontrolle aller Vitalparameter. Die Möglichkeit, eineVerletzung zu übersehen, ist sehr groß, insbesondere beim bewußtlosen instabilen Patienten.

Die Zweituntersuchung umfaßt eine komplette neurologische Untersuchung, einschließlich der Erfassung der Glasgow Coma Scales, falls er nicht bereits vor der Intubation dokumentiert wurde. Eine komplette medizinische Erfassung sollte den Unfallmechanismus miteinschließen. Häufig läßt sich dies nicht von einem traumatisierten Patienten einholen. Die präklinischen Unfallhelfer, Polizei, Feuerwehr und Rettungssanitäter können hierzu wertvolle Informationen liefern.

Einige Verletzungen lassen sich aufgrund der Richtung und der Summe der freiwerdenden Energie deuten. Wir klassifizieren zwei große Kategorien, das stumpfe und das penetrierende Trauma. Das stumpfe Trauma resultiert z.B. aus einer Fahrzeugkollision, Sturz aus großer Höhe oder berufsbezogenen Unfällen.

Wichtige Informationen lassen sich bei einer Fahrzeugkollision erheben, wie z.B. der Gebrauch der Sicherheitsgurte, die Lenkradverformung, die Richtung der einwirkenden Kraft, Verformungen des Automobils (Hauptdeformierung) oder Eindringen der verformenden Kraft in die Fahrgastzelle oder Herausschleudern der Fahrzeuginsassen. Grobe Anhaltskriterien bieten sich für die Beurteilung der Verletzungsschwere bei Verkehrsunfällen mit Personenkraftwagen. Diese Kriterien sind jedoch nur für angegurtete Insassen und für Insassen bis etwa 60 Jahre gültig. Für nichtangegurtete PKW-Insassen ist die Verletzungsschwere vom Aufprallort abhängig und entsprechend höher.

Es ist selbstverständlich, daß die genannten Aspekte und Situationen durch die jüngeren Kollegen im Notarztdienst diskutiert werden sollten und daß auch manuelle Fertigkeiten nur durch "Trockenübungen" erworben werden können. Wir betrachten es einerseits als eine Pflicht und andererseits als eine reizvolle Aufgabe, an unserem Klinikum in München Schwabing ATLS-Kurse abzuhalten.

Literatur:

1. Commitee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors, Instructor Manual. 6Th ed. Chicago, III American College of Surgeons; 1997

2. Wolf K. Notfallfibel, Tips und Tricks für Notärzte und Rettungsassistenten. Nach den Richtlinien der AGMN (Arbeitsgemeinschaft Münchner Notärzte). 2. Auflage August 1991, Selbstverlag


K. Wolf, E. Höcherl
Krankenhaus München Schwabing
Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München und der Technischen Universität München
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P. Soltay, M. Sashegyi
Zentralinstitut für Traumatologie Budapest
Fiumei ut 17
H-1081 Budapest