Einleitung

Die Rate der traumatisch bedingten Todesfälle hat in den letzten Jahrzehnten durch Standardisierung der präklinischen und klinischen Versorgung in den Traumazentren abgenommen. Eine Reduktion der Letalitätsraten von polytraumatisierten Patienten in der Frühphase der klinischen Behandlung ist hierdurch gemäß Literaturangaben von 40% in den letzten beiden Dekaden auf unterdessen 18% (Injury Severity Score [3] von durchschnittlich 21 Punkten) erzielt worden [14, 16, 17].
Ursächlich hierfür steht die Einrichtung von Traumazentren in den letzten zwei Jahrzehnten mit entsprechenden organisatorischen, strukturellen und personellen Voraussetzungen in Kombination mit der Umsetzung etablierter Management-Leitlinien und Algorithmen [6, 23]. Die Traumazentren (Level-1- und Level-2-Krankenhäuser) versorgen in Deutschland hierbei ca. 100-200 Polytraumen pro Jahr [17]. Standardisierte Versorgungsprozesse minimieren die notwendigen Versorgungszeiten und führen über ein verbessertes Timing und die richtige Prioritätenwahl bei der Diagnostik und Therapie mit konsekutivem operativen Stufenkonzept zu einer Minderung des Risikos eines Multiorganversagens [11, 13]. Eine effektive Polytraumaversorgung basiert somit auf mehreren Faktoren: schnelle Rettungszeiten, effektive Schockbehandlung am Unfallort, infrastrukturell entsprechend ausgerüstetes Traumazentrum, erfahrener Traumaleader [13, 21].
Die präklinische Versorgung Schwerstverletzter in Deutschland hat mittlererweile einen hohen Standard erreicht. Im internationalen Vergleich (mit z.B. USA) hat das vorhandene flächendeckende Notarztsystem mit dem am Unfallort agierenden Notarzt den Vorteil einer früheren zielgerichteten Therapie [1, 4, 10, 18].
Konsekutiv stellen sich günstigere endgültige Behandlungsergebnisse, insbesondere in der Überlebensrate dar [18]. Die Qualifikation des Notarztes ist hierbei im Rahmen des "Fachkundenachweis Rettungsdienst" durch ein Mindestmaß an theoretischer Ausbildung und praktischer Erfahrung gesetzlich geregelt. Individuelle und strukturabhängige Faktoren determinieren diesbezüglich die Dauer der notärztlichen Maßnahmen. Eine Entscheidung zum "Stay and play" oder "Load and go" sollte jeweils fallbezogen getroffen werden (im Sinne eines "Watch-Treat-Load and Run") [1, 22].
Ausgehend von der "goldenen Stunde" in der präklinischen Versorgung von schwerstverletzten Patienten erfolgt nach Angaben aus dem Traumaregister der DGU die Einlieferung der Verletzten (ISS >15) im Durchschnitt innerhalb von 71 +/- 67 Minuten nach dem Unfallereignis [2, 12, 16]. Diesbezüglich finden sich in der Literatur jedoch regional unterschiedliche Angaben, die auch präklinische Versorgungszeiten von über 90 Minuten nachweisen [22, 24].
Innerklinisch ist zur Vermeidung eines protrahierten Schockgeschehens das sofortige Erkennen des Verletzungsmusters und die unverzügliche Einleitung operativer therapeutischer Maßnahmen zu fordern . Hierzu ist in möglichst kurzer Zeit eine optimale Diagnostik unter Einschluß der bildgebenden Verfahren durchzuführen [6, 7]. Die Schockraumversorgung wurde diesbezüglich in einzelne Diagnostik- und Therapiephasen unterteilt (s. Tab. 1). Durch die breite Akzeptanz dieses Stufenplanes ist die Vergleichbarkeit der Abläufe und Behandlungsergebnisse in Relation zu den jeweiligen Trauma-Score-Systeme gegeben.

Tabelle 1: Stufenkonzept der Primärdiagnostik und operativen Versorgung (nach Mutschler und Haas 1999)

Korrelierend mit den einzelnen Phasen wird eine diagnostische und therapeutische Zeitspanne dargestellt.
Hier ist die Basisdiagnostik innerhalb von 15 Minuten durchzuführen. Gleichlaufend ist gemäß Körperregion-bezogener weiterer Algorithmen (Atmung/Kreislauf, Schädel, Thorax, Abdomen, Bewegungsapparat) die Entscheidung über "lebensrettende Sofort-operationen" zu treffen [13]. Gemäß klinischem Verdacht ist hier eine CCT vorgesehen. In der anschließenden Phase Delta ("Komplettierung von Diagnostik und Therapie") erfolgt üblicherweise die CT-Untersuchung des Schädels (ohne vorbestehende perakute Indikation), die Kontrolle sonographischer Befunde sowie weiterführende diagnostische Maßnahmen entsprechend klinischer, radiologischer und laborchemischer Befunde. Diesbezüglich ist die Untersuchung mittels Spiral-CT für sonographisch unklare Befunde des Abdomen/Retroperitoneum, der Röntgenthorax-Untersuchung (z.B. verbreitertes Mediastinum, Lungenkontusion) wie auch zur Evaluierung von eventuell vorhandenen Operationsindikationen von Verletzungen des Stammskeletts indiziert [13].
In diesem Stufenplan hat sich zeitlich die "golden half a hour" (Phase Alpha bis Charlie) als standardisiertes Ziel etabliert.
Allerdings wird die zeitliche Abfolge der Diagnostikschritte häufig durch strukturelle Ursachen mit Trennung zwischen Schockraum und CT-Raum in vielen Traumazentren begrenzt.
Häuser beschreibt in einer Analyse des Spektrums und Zeitbedarfs der bildgebenden Diagnostik bei Schockraum-Patienten reine Warte-/Wege-und Umlagerungszeiten zwischen Schockraum und CT im Mittel von 14,5 Minuten [7]. Die diagnostikfreie Zeit (Zeitabschnitte ohne bildgebende Diagnostik) wurde hierbei mit durchschnittlich 17,9 Minuten angegeben. Zusammenfassend ergab sich eine Gesamtdauer des Aufenthaltes in der Diagnostik von 49,1 (12-135) Minuten für Patienten ohne CT (n=45) bzw 79,4 (15-215) Minuten für Patienten mit erforderlicher CT-Untersuchung (n=95). Bis zur Durchführung der Abdomen-Sonographie bei Patienten ohne notwendige CT-Untersuchung werden Zeitspannen bis zu 32 Minuten genannt.
Die Wertigkeit der CT-Untersuchung (CCT, Thorax-CT, zunehmend auch Abdomen-CT) gerade beim Polytraumatisierten wird in der Literatur zunehmend betont [5, 8, 9, 15s 19, 20, 253 26~ 27]. Die Anbindung des CT an bzw. in den Schockraum führt zu einer deutlichen Reduzierung der Schockraum-Behandlungszeiten durch den Wegfall der Wege- und Umlagerungszeiten wie auch zu einer geringeren Belastung der Patienten durch Vermeidung mehrfacher Umlagerung [5, 7, 19].
Durch den Einsatz von Computertomographen der neuesten Generation ist eine signifikante Verringerung der Diagnostikzeit zu erkennen: für ein Ganzkörper-Spiral-CT mit dem Somatom Plus 4 (Fa. Siemens) ist ein Zeitbedarf von 1,5-2 Minuten zu veranschlagen [20]. Neben dem primären Zeitgewinn bietet die primäre CT-Untersuchung die zügige simultane Darstellung des Verletzungsmusters von Schädel, parenchymatösen Organen, des Gefäßsystems sowie des Rumpf- und Achsenskeletts.
Folgend führt die primäre CT-Diagnostik polytraumatisierter Patienten zu einer Kürzung der Primärdiagnostik mit simultaner Darstellung der wesentlichen Verletzungsmuster mit schnellerer Einleitung operativer oder intensivmedizinischer Therapiemaßnahmen. Konsekutiv bewirkt diese Änderung der "Diagnostikschiene" einen Wandel des Algorithmus in der Primärversorgung von Polytraumatisierten [5].
Im Hinblick auf eine weitere Verbesserung der effektiven Versorgung von polytraumatisierten Patienten ist neben der situationsgerechten Entscheidung des Notarztes am Unfallort zur Senkung der Zeiten der Rettungsdienstkette eine direkte Anbindung bzw. Integration der Computertomographie in den Schockraum mit folgender Änderung des Algorithmus zu fordern. Hierdurch ist eine Reduzierung der Belastung der Patienten mit Vermeidung mehrfachen Umlagerns, Abkürzung der Primärdiagnostik und rascherer Einleitung spezifischer Therapiemaßnahmen zu erzielen. Diesbezüglich sind in der Folge die Behandlungsergebnisse zu evaluieren und mit den bisher erzielten Ergebnissen zu vergleichen.

Literatur:

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2. Arbeitsgemeinschaft "Scoring" der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (1994) DasTraumaregister der DGU. Der Unfallchirurg 97: 230-237

3. Baker SP, O’Neill B, haddon W, Long WB (1974) The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 14:187

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6. Haas NP, v. Fournier C, Tempka A, Südkamp NP (1997) Traumazentrum 2000 – Wieviele und welche Traumazentren braucht Europa um das Jahr 2000? Unfallchirurg 100:852-858

7. Häuser H, Bohndorf K, Rüter A (1998) Der traumatologische Notfall im Schockraum. Unfallchirurg 101:129-136

8. Hekir MD, Hollans MJ, Deane SA (1990) The accuracy of the first chest X-ray in the trauma patient. J Trauma 22:895-890

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12. Mc Nicholl BP (1994) The golden hour aand prehospital trauma care. Injury 25:251-254

13. Mutschler W, Haas N (Hrsg.) Praxis der Unfallchirurgie 1999, Thieme Verlag Stuttgart-New York, S 85-94

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23. Schweiberer L, Nast-Kolb D, Waydhas C (1991) Management beim Polytrauma. In Bünte H JT (Hrsg) Jahrbuch der Chirurgie 1991. Biermann Verlag, S 19-32

24. Sturm JA (1997) Polytrauma und Krankenhausstruktur Langenbecks Arch Chir [Suppl] II:123-129

25. Trupka A, Nast-Kolb D, Schweiberer L (1998) Das Thoraxtrauma. Unfallchirurg 101:244-258

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J. Scherer, K. Wiesend, E. Sebisch, E. Höcherl
Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Städtisches Krankenhaus München-Schwabing
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